Makalah KGD Riyanti Irawan 1810105029 [PDF]

Citation preview

MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT



DI SUSUN OLEH : RIYANTI IRAWAN 1810105029



DOSEN PEMBIMBING : Ns. Rebbi Permata Sari, M.Kep



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES ALIFAH PADANG 2020/2021



KATA PENGANTAR



Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan bimbingan dan karunianya saya dapat menyelesaikan Makalah keperawatan Gawat Darurat. Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu Saya mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun bagi pembaca dan mayarakat umum,semoga makalah ini bermanfaat.



Padang, 12 April 2021



Penulis



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………1 KATA PENGANTAR………………………………………………………………..2 DAFTAR ISI………………………………………………………………………….3 BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………….4 1.1 LATAR BELAKANG…………………………………………………………..4-5 1.2 RUMUSAN MASALAH…………………………………………………………5 1.3.TUJUAN PENULISAN…………………………………………………………..5 BAB II TINJAUAN TEORI………………………………………………..……….6 2.1 DEFINISI TRAUMA THORAKS………………………………………………..6 2.2 PATOFISIOLOGI TRAUMA THORAKS……………………………………..6-7 2.3 FARMAKOLOGI TAUMA THORAKS……………………………………...….7 2.4 TERAPI DIET TRAUMA THORAKS…………………………………………7-8 BAB II ……………………………………………………………………………..…9 ASKEP TEORITIS KGD TRAUMA THORAKS…………………………….….9-14 ASKEP KASUS KGD TRAUMA THORAKS………………………………….15-28 BAB IV PENUTUP…………………………………………………………………29 4.1 KESIMPULAN…………………………………………………………………29 4.2 SARAN…………………………………………………………………………29 DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………3



BAB I PENDAHULUAN



1.1.



Latar belakang Trauma thoraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax



yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkankeadaan gawat thorax akut (Sudoyo, 2010). Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan diseluruh kota besar didunia dan diperkiraan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun yang disebabkan oleh trauma toraks di amerika. Sedangkan insiden penderita trauma toraks di amerika serikat diperkirakan 12 penderita per seribu populasi per hari dan kematian yang disebabkan oleh traumatoraks sebesar 20-25%.Dan hanya 10-15% penderita trauma tumpul toraks yang memerlukan tindakan operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan tindakan sederhana untuk menolong korban dari ancaman kematian (Sudoyo, 2010). Di Australia, 45% dari trauma tumpul mengenai rongga toraks. Dengan adanya trauma pada toraks akan meningkatkan angka mortalitas pada pasien dengan trauma. Trauma toraks dapat meningkatkan kematian akibat Pneumotoraks 38%, Hematotoraks 42%, kontusio pulmonum 56%, dan flail chest69% (Nugroho, 2015). Pada trauma dada biasanya disebabkan oleh benda tajam, kecelakaan lalu lintas atau luka tembak.Bila tidak mengenai jantung, biasanya dapat menembus rongga paru-paru. Akibatnya, selain terjadi pendarahan dari rongga paru-paru, udara juga akan masuk ke dalam rongga paru-paru. Oleh karena itu, pau-paru pada sisi yang luka akan mengempis. Penderita Nampak kesakitan ketika bernapas dan mendadak merasa sesak dan gerakan iga disisi yang luka menjadi berkurang (Sudoyo, 2010) Trauma tumpul thoraks sebanyak 96.3% dari seluruh trouma thoraks, sedangkan sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma tajam. Penyebab terbanyak dari trauma tumpul thoraks masih didominasi oleh korban kecelakaan lalu lintas (70%). Sedangkan mortalitas pada setiap trauma yang 5disertai dengan trauma thoraks lebih tinggi (15,7%) dari pada yang tidak disertai trauma thoraks (12,8%)



pengolahan trauma thoraks, apapun jenis dan penyebabnya tetap harus menganut kaidah klasik dari pengolahan trauma pada umumnya yakni pengolahan jalan nafas, pemberian pentilasi dan control hemodianamik (Patriani, 2012). 1.2.



Rumusan masalah



1. Bagaimana patofisiologi pada pasien Trauma thoraks? 2. Apa saja farmakologi dari pasien trauma thorak? 3. Apa saja terapi diet yang dapat dilakukan pada Trauma thoraks? 4. Bagaimana Asuhan Keperawatan gawat darurat pada Trauma dada ? 1.3.



Tujuan penulisan



1. Tujuan Umum Dapat menambah pengetahuan mahasiswa mengenai Trauma thorak serta asuhan keperawatan gawat darurat yang dapat dilakukan terhadap pasien dengan masalah Trauma thoraks. 2. Tujuan Khusus 1.



Mahasiswa mampu mengetahui bagaigaman patofisiologi pada Trauma thoraks.



2.



Mahasiswa mampu mengetahui apa saja farmakologi pada pasien Trauma thoraks.



3.



Mahasiswa mampu mengetahui apa saja terapi diet yang dapat dilakukan pada pasien Trauma thoraks.



4.



Mahasiswa Mampu mengetahui bagaimana asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien trauma thoraks



BAB II TINJUAN TEORI 1. Definisi Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat(Nugroho, 2015). Trauma dada adalahabnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan sistem pernapasan (Rendy, 2012). Trauma thoraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. Trauma thoraks diklasifikasikan dengan tumpul dan tembus. Trauma tumpul merupakan luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang disebabkan oleh benda tumpul yang sulit diidentifikasi keluasan kerusakannya karena gejala-gejala umum dan rancu(Sudoyo, 2010) Dari berberapa definisi diatas dapat didefinisikan trauma thoraks adalah trauma yang mengenai dinding toraks yang secara langsung maupun tidak langsung berpengaruh pada pada organ didalamnya, baik sebagai akibat dari suatu trauma tumpul maupun oleh sebab trauma tajam. 2. Patofisiologi Trauama thoraks yang terjadi oleh karena trauma tajam ataupun trauma tumpul, menyebabkan perdarahan jaringan interstitium,perdarahan intraalveolus,kolaps arteri dan



kapiler-kapiler



kecil,hingga



tahanan



perifer



pembuluh



darah



paru



meningkat,menyebabkan reabsorpsi darah oleh pleura tidak optimal. Hal tersebut mengakibatkan terjadi akumulasi darah di kantong pleura,yang dapat menyebabkan gangguan ventilasi dintaranya pengemangan paru yang tidak optimal,gangguan difusi,distribusi dan



transportasi oksigen.Dari hal



diatas dapat menimbulkan



masalah keperawatan pola nafas tidak efektif. Gangguan ventilasi



mengharuskan klien terpasang Bullow



Drainase



(WSD).Terpasangnya WSD dapat menyebabkan Nyeri, resiko infeksi dan



kerusakan integritas kulit.Resiko infeksi juga dapat terjadi akibat masuknya infeksi sekunder akibat trauma. Trauma



pada



thoraks



dapat



menyebabkan



cedera



pada



jaringan



lunak,cedera/hilangnya kontinuitas stuktur tulang,menyebabkan nyeri,adanya luka pasca trauma,pergerakan fragmen tulang.Hal tersebut menyebabkan



masalah



keperawatan nyeri,kerusakan integritas jaringan dan resiko infeksi. Trauma pada toraks dapat menyebabkan edema tracheal/faringeal,peningkatan produksi secret dan penurunan kemampuan



batuk



efektif yang menimbulkan



masalah keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif Trauma thoraks dapat menimbulkan reaksi sistemik,intake nutrisi tidak adekuat,malaise,kelemahan dan keletihan fisik,kecemasan serta ketidaktahuan akan prognosis,yang dapat menimbulkan masalah keperawatan



perubahan nutrisi



kurang dari kebutuhan tubuh,gangguan mobilitas fisik ,cemas serta kurang pengetahuan. 3. Farmakologi Terapi :  Antibiotika Antibiotik adalah kelompok obat yang digunakan untuk mengatasi dan mencegah infeksi bakteri. Obat ini bekerja dengan cara membunuh dan menghentikan bakteri berkembang biak di dalam tubuh.   Analgetika Analgetik dan antipiretik adalah golongan obat berfungsi sebagai antidemam sekaligus antinyeri.  Expectorant 4. Terapi Diet Diet yang diberikan adalah diet energi tinggi protein Tinggi (ETPT).Diet ini mengandung Energi dan protein diatas kebutuhan normal.Biasanya, Diet ETPT diberikan seperti makanan biasa akan tetapi disertai dengan bahan makanan sumber protein tinggi, misalnya susu, telur, dan daging.Diet ETPT bertujuan untuk memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh. Selain itu, diet ETPT dapat digunakan untuk menambah berat badan agar kembali mencapai berat badan normal. Pasien yang mendapat Diet



ETPT adalah pasien dengan indikasi KEP (Kurang Energi Protein), luka bakar berat, hipertiroid, hamil, post-partum, sebelum dan setelah operasi tertentu, trauma, pasien yang sedang menjalani radioterapi atau kemoterapi, ataupun keadaan lainnya dimana kebutuhan energi dan protein meningkat. Syarat Diet ETPT diantaranya energi tinggi (40-45 kkal/kg berat badan), protein tinggi (2.0 – 2.5 g/kg berat badan), lemak cukup (10-25% dari kebutuhan energi total), karbohidrat cukup, serta vitamin dan mineral cukup (sesuai kebutuhan). Terdapat dua macam Diet ETPT, yaitu Diet ETPT I dan II. Perbedaannya adalah kandungan energi dan proteinnya. Diet ETPT I mengandung energi 2600 kkal dan protein 100 gram (2 g/kg berat badan), sedangkan Diet ETPT II mengandung energi 3000 kkal dan protein 125 gram (2.5 g/kg berat badan). Diet ETPT memang mengandung kalori yang tinggi, akan tetapi bukan berarti kalori yang dikonsumsi sembarangan dan hanya mengedepankan jumlahnya. Terdapat bahan makanan yang tidak dianjurkan dalam Diet ETPT ini makanan yang diolah dengan banyak minyak atau kelapa/santan kental serta minuman rendah energi. Penggunaan bumbu yang tajam seperti cabe dan merica juga tidak dianjurkan dalam diet ini.



BAB III ASUHAN TEORITIS KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN TRAUMA THORAKS



1.Pengkajian a) Pengkajian Primer 1.Data Subjektif • Riwayat Penyakit Pasien - Pasien mengeluh sesak - Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan sternum) - Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak - Pasien mengeluh lemas, lemah - Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian dada • Riwayat Kesehatan Pasien - Riwayat penyakit sebelumnya - Riwayat pengobatan sebelumnya - Adanya alergi b) Pengkajian primer  Airway (A) Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten.  Breathing (B) Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas pendek, napas dangkal.  Circulation (C) Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis, takikardi  Disability (D) Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat)  Eksposure (E) Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada  Five Intervention / Full set of vital sign (F) •Tanda – tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi hipotensi •Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia •Aritmia jantung



•Pemeriksaan Lab



Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST) Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, terjadi pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen  Head to toe (H) Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada : -Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ (Distensi Vena Jugularis) -Daerah dada : Inspeksi : penggunaan otot bantu napas, pernapasan Kussmaul, terdapat jejas, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah dada. Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri tekan Perkusi : adanya hipersonor Auskultasi : suara napas krekels, suara jantung abnormal. Terkadang terjadi penurunan bising napas. -Daerah abdomen : herniasi organ abdomen -Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis  Inspect the posterior surface (I) Adanya jejas pada daerah dada



2 . Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah 1.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah 2.Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 3.Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan



gangguan pertukaran O2dan CO2 4.PK Perdarahan 5.PK Syok Kardiogenik 6.PK Syok Hipovolemik 7.Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung 8.Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2 9.Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada 10.Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru 11.Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat 12.Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh)



3.Intervensi Keperawatan no



Diagnosa



1.



Bersihan jalan nafas tidak



Tujuan Setelah diberikan askep



Noc



Nic



Mandiri



a)bunyi ronchi



a)Airway Management



menandakan



efektif



selama



berhubungan



3 x 24 jam, klien diharapkan



dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah



bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil: Respiratory status: airway



(manajemen jalan nafas):



terdapat



a)Au



penumpukan sekret atau



skultasi bunyi nafas tambahan;



sekret berlebih di jalan



ronchi, wheezing. b)Berikan posisi yang nyaman untuk



nafas.



mengurangi dispnea.



b)posisi memaksimalkan ekspansi paru dan



patency



c)Bersihkan sekret dari mulut dan



(status pernapasan:



trakea; lakukan penghisapan sesuai



kepatenan jalan napas)



keperluan.



pernapasan. Ventilasi



d)Bantu klien untuk batuk dan nafas



maksimal membuka area



dalam.



atelektasis dan



dalam batas normal (16-



e)Ajarkan batuk efektif.



20x/mnt) (skala 5 = no



f)Ajurkan asupan cairan adekuat.



meningkatkan gerakan



deviation from normal



Kolaborasi



untuk dikeluarkan.



g)Kolaborasi pemberian oksigen



c)mencegah obstruksi



h)Kolaborasi pemberian broncodilator



atau aspirasi. Penghisapan



sesuai indikas



no deviation



dapat diperlukan bia klien



from normal range)



tak mampu mengeluarkan



•Kedalaman pernapasan



sekret sendiri.



•Frekuensi pernapasan



range) •Irama pernapasn normal (skala 5 =



menurunkan upaya



sekret ke jalan nafas besar



normal (skala 5 =



d)memaksimalka n



nodeviation from normal



pengeluaran sputum.



range)



e)membantu



•Klien mampu



mempermudah



mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 =



pengeluaran sekret. f)mengoptimalka n



nodeviation from normal



keseimbangan cairan dan



range



2.



Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru



Setelah diberikan askep



Monitoring respirasi •



a.Monitoring respirasi



selama ...x24 jam diharapkan



Pantau RR,



pola napas klien efektif



irama dan kedalaman pernapasan



dengan kriteria hasil:



klien



Status pernapasan: ventilasi



Pantau adanya



-Kedalaman pernapasan



pernapasan dan retraksi dinding



pernapasan



normal (skala 5 = no deviation from normal



dada pada klien



2.Penggunaan otot bantu



range) -Tidak tampak penggunaan



•



penggunaan otot bantu



• Memfasilitasi ventilasi 1.Berikan posisi semifowler pada



1.Ketidakefektifa n pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau penurunan RR, serta perubahan dalam irama dan kedalaman



pernapasan dan retraksi dinding dada menunjukkan



otot bantu



klien



terjadi



pernapasan (skala 5 = no



2.Pantau status pernapasan dan



gangguan ekspansi paru



deviation from normalrange)



oksigen klien



b.Memfasilitasi ventilasi



-Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 =no deviation from normal Range Tanda-tanda vital -Frekuensi pernapasan dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range



3.Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi



1.Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh untuk inspirasi dan ekspirasi 2.Kelainan status pernapasan dan perubahan saturasi O2 dapat menentukan indikasi terapi untuk klien 3.Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan



status respirasi



3.



Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan



Setelah diberikan asuhan



dengan



keperawatan selama ...



gangguan



x



pertukaran O



30menit



2



diharapkan gangguan pertukaran



dan CO 2



gas dapat diatasi dengan kriteria



Airway Management a.Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. b.Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. c.Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.



Airway Management a.untuk memperlancar jalan napas klien. b.memaksimalka n ventilasi klien. c.menghilangkan obstruksi



jalan napas klien. d.Auskultasi suara nafas, catat d.memantau hasil: kondisi jalan adanya suara tambahan. napas klien. Mendemonstr Respiratory Monitoring asikan Respiratory a.Monitor rata – rata, Monitoring peningkatan kedalaman, ventilasi dan a.mengetahui irama dan usaha karakteristik oksigenasi yang respirasi. adekuat napas klien b.Catat pergerakan -Tidak ada dada,amati b.penggunaan sianosis dan otot bantu kesimetrisan, dyspneu penggunaan otot pernapasan (mampu menandakan tambahan, retraksi otot bernafas perburukan supraclavicular dan dengan mudah kondisi klien. intercosta ) -RR= 16-20 x/menit



4.IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.



5.EVALUASI Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai. 1.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah •Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif. •Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi. •Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit 2.Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru •Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) •Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range) •Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) •Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) 3.Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2dan CO2 •Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat •Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) •RR= 16-20 x/me



ASKEP KASUS KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN TRAUMA THORAKS



Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah sakit M.Yunus bengkulu pada tanggal 01 Januari 2019 karena mengalami kecelakaan bermobil. Dari pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong mengatakan dada korban membentur stir mobil, setelah kecelakaan pasien muntah darah lalu kemudian pasien tidak sadar. Keaadaan pasien saat di IGD klien mengalami penurunan kesadaran, napas cepat dan dangkal, auskultasi suara napas ronchi, dan pasien ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS 8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil pemeriksaan TTV, TD : 120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 38,7oC, akral teraba dingin, tampak sianosis, penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping hidung.



I. PENGKAJIAN 1. Pengkajian Primer A. Circulation : Ada nadi, nadi 110x/menit, TD : 120/80 mmHg, akral teraba dingin dan tampak sianosis, gangguan perfusi jaringan B. Airway : Pernapasan ada , napas ronchi, cepat dan dangkal dengan RR 35x/menit, tampak gelisa dan sesak, ketidakefektifan bersihan jalan napas. C. Breathing : Pernapasan cuping hidung, pasien ngorok, penggunaan otot – otot pernapasan, pasien sesak dengan RR 35x/menit, gangguan pola napas. D. Disability : Penurunan kesadaran, kesadaran sopor GCS 8 (E2V2M4)



E. Exposure : Terdapat bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri, akral teraba dingin, tampak sianosis dan bagian tubuh lain nya baik.



2. Pengkajian Sekunder 1) Anamnesis a) Identitas klien Nama : Tn. D Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 30 tahun Alamat : Pagar dewa Agama : Islam Bahasa : Melayu Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA Pekerjaan : Sopir travel Golongan darah : B No. register : Tanggal MRS : 21 Mei 2018 Diagnosa medis : Pulmonalis embolus



b) Identitas penanggung jawab : Nama : Ny. D Jenis kelamin : Prempuan Alamat : Pagar dewa Agama : Islam Hubungan dengan pasien : Istri



c) Keluhan utama Pasien datang ke RSUD Dr. M. Yunus kota bengkulu, dengan kecelakaan bermobil, pasien mengalami penurunan kesadaran dan ada bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri.



d) Riwayat kesehatan 1. Riwayat penyakit sekarang Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan bermobil. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong mengatakan dada korban membentur stir mobil, setelah kecelakaan pasien muntah darah lalu kemudian pasien tidak sadar. Keaadaan pasien saat di IGD klien mengalami penurunan kesadaran, napas cepat dan dangkal, auskultasi suara napas ronchi, dan pasien ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS 8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil pemeriksaan TTV, TD : 120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 38,7oC, akral teraba dingin, tanpak sianosis, penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping hidung.



2. Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatakan pasien sudah berberapa kali mengalami kecelakaan tetapi belum pernah separah ini sampai mengalami penurunan kesadaran serta pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun



II. PEMERIKSAAN FISIK



Keadaan umum : Penurunan kesadaran dan sesak Kesadaran : Sokor TTV : Tekanan Darah :120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 110x/menit Pernapasan : 35x/menit Suhu : 38,7oC a). Kepala Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala simetris Palpasi : Tidak ada nyeri tekan b). Mata Inspeksi : Anemis, skelera an ikterik, bentuk simetris. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan



c). Hidung Inspeksi : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung, penggunaan otot- otot pernapasan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan d). Telinga Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat darah Palpasi : Ada lesi dan nyeri tekan e). Mulut Inspeksi : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya darah segar dan lendir f). Leher Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,



tidak dicurigai fraktur cervikal. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan g). Toraks Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan. Palpasi : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan d). Telinga Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat darah Palpasi : Ada lesi dan nyeri tekan e). Mulut Inspeksi : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya darah segar dan lendir f). Leher Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak dicurigai fraktur cervikal. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan g). Toraks Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan. Palpasi : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi napas 30x/menit Perkusi : Snoring h). Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas Palpasi : ada nyeri tekan pada supra pubik Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit



Perkusi : Tympani i). Genetalia Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool blase j). Ekstremitas - Atas :Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan terpasang ada jejas ditangan kanan, terpasang infus ditangan kiri, fleksi dan ekstensi (-) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan - Bawah : Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan



k). Data tambahan pasien 1. Data psikologi Keluarga bisa di ajak bekerja sama dengan baik dalam proses keperawatan 2. Data social Hubungan keluarga dan klien baik, terlihat dari keluarga yang selalu menunggu klien. 3. Data spiritual Klien beragama islam, keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan klien.



III.ANALISA DATA NO 1.



Data Ds :- Penolong mengatakan pasien muntah darah



Etiologi Hematoraks



Masalah Ketidakefek tifan



Do : - suara napas ngorok - Terdapat lendir dan gumpalan



Ekspensi paru



bersihan jalan napas



Gangguan



darah di mulut pasien - Frekuensi napas 35x/menit



2.



Ds : - Penolong mengatakan dada



ventilasi



Trauma thorak



Gangguan pola napas



korban membentur stir mobil



Reabsorsi darah



sebelum mengalami penurunan



Hemathorak



kesadaran - Penolong mengtakan pasien



Ekspensi paru



bernapas cepat (sesak) Do : - Suara napas ronchi - Pasien bernapas menggunakan



Gangguan ventilasi



cuping hidung dan otootot pernapasan - Frekuensi napas 30x/menit 3.



Ds : - penolong mengatakan bahwa pasien sebelum tak sadarkan diri mengalami muntah darah



Trauma thorak



Gangguan pertukaran



Perdarahan jaringan



gas



Do : - Terdapat gumpalan darah di area mulut dan menggangu



intersitium



Reabsorsi darah



proses ventilasi - Suara napas ngorok



Hemathorak



- Pasien tampak sesak, pucat



Ekspensi paru



- Napas cepat dan dangkal dengan frekuensi nadi



Gangguan



35x/menit



ventilas



- Pemeriksaan AGD : Saturasi 85% 4.



Ds : - penolong mengatakan bahwa



Trauma tajam dan



Gangguan



trauma tumpul



perfusi



pasien mengalami kecelakaan bermobil



jaringan Trauma thorak



dengan posisi dada membentur stir mobil kemudian mengalami penurunan kesadaran



Perdarahan jaringan intersitium



Do :- Pasien mengalami penurunan kesadaran - Terdapat bengkak dan jejas di



Reabsorsi darah



Hemathorak



dada - Pemeriksaan gcs 8



Gangguan



kesadaran



ventilasi



sopor - Tampak sianosis, dan pucat - Akral teraba dingin



- CRT > 3 detik - Pemeriksaan ttv : TD :120/80 mmHg N : 110x/m P : 35x/m S : 38,7oc 5.



Ds : - Penolong mengatakan ada bengkak dan jejas di bagian dada pasien - Penolong mengatakan dada pasien membentur stir



Trauma thorak



Perdarahan jaringan intersitium



Reabsorsi darah



Do : - Tampak ada bengkak dan jejas di dada pasien - Pengkajian PQRST Region : Tampak ada bengkak dan jejas didada pasien sebelah kiri.



Hemathorak Merangsang reseptor nyeri dada pleura viseralis dan perientalis



Nyeri dada



Diskontinuitas jaringan



IV.DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan secret yang berlebih, gumpalan darah yang menghalangi pernapasan 2. Gangguan pola napas, dispneu berhubungan dengan penurunan kemampuan paru 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi 4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan terjadi sumbatan dan suplai oksigen turun dalam jaringan 5. Nyeri dada berhubungan dengan bengkak, jejas dan infark paru-paru



V.INTERVENSI KEPERAWATAN N



DX KEPERAWATAN



NOC



NIC



O 1.



Ketidakefektifan



  Status



- Pastikan kebutuhan



bersihan jalan napas



pernapasan :



oral/suction



berhubungan dengan



pertukaran gas



- Auskultasi suara



secret yang berlebih,



  Airway status



napas sebelum dan



gumpalan darah



Kriteria hasil :



sesudah suction



yang menghalangi



 Suara napas



- Berikan oksigen



pernapasan



bersih, tidak ada



menggunakan nasal



sianosis, mampu



kanul



bernapas dengan



- Monitor status napas



mudah



dan oksigen



  Menunjukan



- Buka jalan napas



jalan napas yang



gunakan tekhnik



paten (irama



chin lift



napas dalam



- Posisikan pasien



rentang normal,



untuk



tidak ada suara



memaksimalkan



napas abnormal)



ventilasikeluarkan



  Mampu mengidentifikasi



secret dengan cara



dan mencegah faktor yang



suction - Monitor respirasi dan status oksigen



menghambat jalan napas



2.



Gangguan pola



  Respiratory



Airway Management



napas, dispneu



Status :



- Buka jalan nafas,



berhubungan dengan



ventilation



gunakan teknik chin



penurunan



  Respiratory



lift atau jaw thrust



kemampuan paru



Status : airway



bila perlu



patency



- Posisikan pasien



  Vital Sign



untuk



Status



memaksimalkan



Kriteria Hasil :



ventilasi



  Mendemonstrasi



- Lakukan fisioterapi



kan batuk



dada jika perlu



efektif dan suara



- Keluarkan secret



napas yang



dengan batuk atau



bersih, tidak ada



suction



sianosis dan



- Auskultasi suara



dyspneu



nafas, catat adanya



(mampu



suara tambahan



mengeluarkan



- Atur intake untuk



sputum, mampu



cairan



bernafas dngan



mengoptimalkan



mudah, tidak



keseimbangan



ada pursed lips)



- Monitor respirasi



  Menunjukkan



dan status O2.



jalan nafas yang



Respiratory Monitoring



paten (klien tidak merasa tercekik, irama napas, frekuansi pernafasan dalam, rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)   Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,



- Monitoring ratarata,kedalaman, irama dan usaha respirasi - Catat gerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals - Monitor suara nafas seperti dengkur - Auskultasi suara



pernafasan)



nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan



3.



Gangguan



  Respiratory



Airway Management



pertukaran gas



Status : Gas



- Buka jalan nafas,



berhubungan dengan



exchange



gunakan teknik chin



ketidakseimbangan



  Respiratory



lift atau jaw thrust



ventilasi dan perfusi



Status :



bila perlu



ventilation



- Posisikan pasien



  Vital Sign



untuk



Status



memaksimalkan



Kriteria Hasil :



ventilasi



  Mendemonstrasi



- Lakukan fisioterapi



kan peningkatan



dada jika perlu



ventilasi dan



- Keluarkan secret



oksigenasi yang



dengan batuk atau



adekuat



suction - Auskultasi suara



  Memelihara



nafas, catat adanya



kebersihan paru



suara tambahan



paru dan bebas



- Atur intake untuk



dari tanda tanda



cairan



distress



mengoptimalkan



pernafasan



keseimbangan



  Mendemonstras



- Monitor respirasi



ikan batuk



dan status O2.



efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)   Tanda tanda vital dalam rentang normal



Respiratory Monitoring - Monitoring ratarata,kedalaman, irama dan usaha respirasi - Catat gerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals - Monitor suara nafas seperti dengkur - Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan - Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya.



4.



Gangguan perfusi



  Energy



activity therapy



jaringan



conservation



- Kolaborasikan



berhubungan dengan



  Activity



dengan tenaga medis



suplai oksigen dalam



tolerance



dalam merencanakan



jaringan.



  Self care :



program terapi yang



ADLs



tepat



Kriteria hasil :



- Bantu klien untuk



  Berpartisipasi



mengidentifikasi



dalam aktivitas



aktivitas yang



fisik tanpa



mampu dilakukan



disertai



- Bantu untuk memilih



peningkatan



aktivitas konsisten



tekanan darah,



yang sesuai dengan



nadi dan RR



kemampuan fisik,



  Mampu



psikologi dan sosial



melakukan



- Bantu untuk



aktivitas sehari-



mendapatkan alat



hari (ADLs)



bantuan aktivitas



secara mandiri



seperti kusi roda,



  Tanda-tanda



krek



vital normal



- Bantu untuk



  Energy



membuat jadwal



psikomotor



latihan diwaktu



  Level



luang



kelemahan



- Bantu



  Manpu



pasien/keluarga



berpindah :



untuk



denangan atau



mengidentifikasi



tanpa bantuan



kekurangan dalam



alat



beraktivitas.



  Status kardiopulmonari adekuat   Sirkulasi status baik 5.



Nyeri dada



  Pain level



Pain management



berhubungan dengan



  Pain control



- Lakukan pengkajian



infark paru-paru .



  Comfort level



nyeri secara



Kriteria hasil :



komprehensif



  Mampu



termasuk lokasi,



mengontrol



karakteristik, durasi,



nyeri (tahu



frekuensi, kualitas



penyebab nyeri,



dan faktor presipitasi



mampu



- Observasi reaksi



mengguanakan



nonverbal dari



tehnik



ketidaknyamanan



nonfarmakologi



- Gunakan tehnik



untuk



komunikasi



mengurangi



teraupetik untuk



nyeri, mencari



mengetahui



bantuan)



pengalaman nyeri



  Melaporkan



pasien



bahwa nyeri



- Kaji kultur yang



berkurang



mempengaruhi



dengan



respon nyeri



menggunakan



- Evaluasi



manajemen



pengalaman nyeri



nyeri



masa lampau







- Evaluasi bersama







Mampu



pasien dan tim



mengenali nyeri



kesehatan lain



(skala,



tentang



intensitas,



ketidakefektifan



frekuensi dan



kontrol nyeri masa



tanda nyeri)



lampau



  Menyatakan



Analgesic administration



rasa nyaman setelah nyeri berkurang



- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat - Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi - Cek riwayat alergi - Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari



satu - Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri - Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur.



VII.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TG



NO



L



DX 1



IMPLEMENTASI



EVALUASI



- Mempastikan kebutuhan



S : - Keluarga



oral/suction



mengatakan suara



- Mengauskultasi suara



napas pasien



napas sebelum dan



sudah tidak



sesudah suction



ngorok lagi dan



- Memberikan oksigen



sesak sudah



menggunakan nasal



berkurang



kanul



O : - Bersihan jalan



- Memonitor status napas



napas pasien



dan oksigen



tampak bersih



- Membuka jalan napas



A : Masalah teratasi



gunakan tekhnik chin lift



sebagian



- Momposisikan pasien



P : Lanjutkan intervensi



untuk memaksimalkan ventilasikeluarkan secret dengan cara suction - Memonitor respirasi dan status oksigen 2.



- Membuka jalan nafas,



S : - keluarga



gunakan teknik chin lift



mengatakan



atau jaw thrust bila perlu



pasien masih



- Memposisikan pasien



sesak



untuk memaksimalkan



- Keluarga pasien



ventilasi



mengatakan



PARAF



- Melakukan fisioterapi



gerakan dinding



dada jika perlu



dada masih tidak



- Mengauskultasi suara



setabil



nafas, catat adanya suara



O : - klien tampak sesak



tambahan



- RR : 30x/m



- Mengatur intake untuk



A : masalh belum teratasi



cairan mengoptimalkan



P : lanjutkan intervensi



keseimbangan - Memonitor respirasi dan status O2. - Monitoring ratarata,kedalaman, irama dan usaha respirasi - Mencatat gerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals - Memonitor suara nafas seperti dengkur - Mengauskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan - Mengauskultasi suara



paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya. 3.



- Membuka jalan nafas,



S :- Klien mengatakan



gunakan teknik chin lift



sudah tidak sakit



atau jaw thrust bila perlu



kepala lagi pada saat



- Memposisikan pasien



bangun tidur dan



untuk memaksimalkan ventilasi



tidak kesulitan lagi



- Melakukan fisioterapi dada jika perlu - Mengeluarkan secret dengan batuk atau suction - Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan - Memonitor respirasi dan status O2. - Monitoring ratarata,kedalaman, irama dan usaha respirasi - Mencatat gerakan dada,



bernapas O : Tampak klien tidur dengan nyenyak dan tidak mengalami pusing dan kesulitan bernapas A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi



amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals - Memonitor suara nafas seperti dengkur - Mengauskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan - Mengauskultasi suara paru setelah tindakan



4.



- Mengkolaborasikan



S : - Klien tidak



dengan tenaga medis



mengeluhkan pusing



dalam merencanakan



dan sakit kepala



program terapi yang tepat



- Klien mengatakan



- Membantu klien untuk



sudah merasa tenang



mengidentifikasi aktivitas



O : Tingkat kesadaran



yang mampu dilakukan



pasien



- Membantu untuk



komposmetis



memilih aktivitas



(GCS 12)



konsisten yang sesuai



A : Masalah teratasi



dengan kemampuan fisik,



P : Intervensi selesai



psikologi dan sosial - Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kusi roda, krek - Membantu untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang - Membantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas. 5.



- Melakukan pengkajian



S : - - keluarga



nyeri secara



mengatakan pasien



komprehensif termasuk



sudah bisa



lokasi, karakteristik,



menenangkan nyeri



durasi, frekuensi, kualitas



yang dialaminya



dan faktor presipitasi



- Pasien



- Mengobservasi reaksi



mengatakan nyeri



nonverbal dari



berkurang setiap



ketidaknyamanan



selesai diberikan



- Menggunakan tehnik



obat



komunikasi teraupetik



O : - Luka pasien tampak



untuk mengetahui



bersih



pengalaman nyeri pasien



- Bengkak pada



- Mengkaji kultur yang



pasien sudah



mempengaruhi respon



mengecil



nyeri



A : Masalah teratasi



- Mengevaluasi



sebagian



pengalaman nyeri masa



P : lanjutkan intervensi



lampau - Mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau - Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat - Mengecek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi - Mengecek riwayat alergi - Memilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu



BAB IV PENUTUP



4.1. Kesimpulan Trauma thoraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. Trauma tumpul merupakan luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang disebabkan oleh benda tumpul yang sulit diidentifikasi keluasan kerusakannya karena gejala-gejala umum dan rancu (Sudoyo, 2010) Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan diseluruh kota besar didunia dan diperkiraan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun yang disebabkan oleh trauma toraks di amerika. Sedangkan insiden penderita trauma toraks di amerika serikat diperkirakan 12 penderita per seribu populasi per hari dan kematian yang disebabkan oleh trauma toraks sebesar 20-25%. Dan hanya 10-15% penderita trauma tumpul toraks yang memerlukan tindakan operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan tindakan sederhana untuk menolong korban dari ancaman kematian (Sudoyo, 2010). Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan sistem pernapasan (Rendy, 2012).



4.2. Saran



Penulis mengetahui bahwa makalah ini jauh dari kata sempurna sehingga penulis mengharapkan saran atau kritik yang membangun dari pembaca sehingga makalah ini bisa mendekati kata sempurna. Opini dari para pembaca sangat berarti bagi kami guna evaluasi untuk menyempurnakan makalah ini



DAFTAR PUSTAKA



Aru W, Sudoyo. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V. Jakarta: Interna Publishing Hudak dan Gallo. (2011). Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi - VIII Jakarta: EGC Nugroho, T. Putri, B.T, & Kirana, D.P. (2015). Teori asuhan keperawatana gawat darurat. Padang : Medical book Nurarif, A.H, dan Kusuma, H. (2015). APLIKASI Asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis & NANDA NIC-NOC , jilid 1. jogjakarta : penerbit buka Mediaction. Patriani. (2012). Asuhan Keperawatan pada pasien trauma dada. http://asuhankeperawatan-patriani.pdf.com/2008/07/askep-trauma-dada.html. Diakses pada tanggal 02 Januari 2019 Rendy , M.C, & Th, M. (2012). Asuhan keperawatan medikal bedah penyakit dalam . yogjakarta : Nuha medika