Makalah Myeloma Multipel [PDF]

Citation preview

MAKALAH MYELOMA MULTIPEL



Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas Sistem Imun dengan dosen pembimbing Ibu Innes M, S.Kep., Ns., M.Kep



Disusun oleh: ENDAR SETYANINGSIH (ST162019) ERDHIAN YUDHA PRATAMA (ST162020) EVA KUSUMAYU PRATNA PRANITA (ST162021) EVINS CAHYORINI (ST162022) FIAN RIZKY UTAMA (ST162023) HENDRI LESTARI (ST162024) HERLANGGA SURENDRA MURTI (ST162025) IAS CANDRA ISMOYO (ST162026) ILHAM HUTAMA (ST162027)



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2017



BAB I



PENDAHULUAN



1.1.



Latar belakang Myeloma multipel adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone



dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Myeloma multipel (myelomatosis, plasma cell myeloma, Kahler's disease) merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang , dan formasi paraprotein. Myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan traktus digestivus. Meskipun myeloma masih belum bisa diobati, perkembangan terapi yang terbaru, termasuk penggunaan thalidomide dan obatobatan lain seperti bortezomib dan CC-5013 cukup menjanjikan.



1.2.



Tujuan Tujuan dari tinjauan pustaka ini adalah meringkas penjelasan tentang



myeloma multipel.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1.



Definisi Multipel myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sel plasma



imatur dan matur yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. 2.2.



Epidemiologi Di Amerika Serikat, insiden Myeloma multipel sekitar 4 kasus dari



100.000 populasi. Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple myelosis di Amerika Serikat. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan setidaknya ada 32.000 kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya. Lebih dari enam puluh persen pasien mieloma multipel di Indonesia berusia lebih dari 50 tahun (65,71%) dengan perbadingan jenis kelamin yang kurang lebih sama antara pria dan wanita. Kurang lebih lima puluh persen pasien bersuku Jawa, dengan tingkat pendidikan Sekolah Menengah Atas (SMA) dan tidak bekerja. Lima puluh tiga persen pasien memiliki kurang dari 30% sel plasma di sumsum tulangnya dengan 70% pasien tidak memiliki proteinuria Bence Jones dan 80% pasien memiliki serum monoclonal gammopathy yang positif. Persentase



sel plasma di sumsum tulang lebih banyak ditemukan pada pasien yang berusia lebih muda (34,05% vs. 24,24% vs. 7,5%). 2.3.



Etiologi Penyebab Myeloma multipel belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan



pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Myeloma multipel telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q. 2.4.



Lokasi Lokasi predominan Myeloma multipel mencakup tulang-tulang seperti



vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut: 1.



Diafisis Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.



2.



Metafisis Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).



3.



Lempeng epifisis Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak, yang akan menghilang pada tulang dewasa.



4.



Epifisis Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.



Gambar 1. Bagian dari tulang panjang matur 10



Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan



ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tesebut dikelompokkan menjadi : 1.



Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar, contohnya os humerus dan os femur.



2.



Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa carpi.



3.



Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os scapula.



4.



Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae.



5.



Ossa sesamoid, contoh: os patella.



Gambar 2. Sistem rangka pada manusia (A) tampak anterior dan (B) tampak lateral10 2.5.



Patofisiologi Tahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah



munculnya sejumlah sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS (monoclonal gammanopathy of undetermined significance). Pasien dengan



MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki 1% resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan. Perkembangan sel plasma maligna merupakan suatu proses multi langkah , diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan perubahan sel plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan mikro sumsum tulang, dan adanya kegagalan sistem imun untuk mengontrol penyakit. Dalam proses multi langkah ini melibatkan di dalamnya aktivasi gen supresor tumor dan gangguan regulasi gen sitokin. Keluhan dan gejala pasien myeloma mutipel berhubungan dengan ukuran massa tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek fisikokimia, imunologik dan humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh sel plasma, seperti para protein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (OAF). Paraprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi seperti hipervolemia, hiperviskositas, diatesis hemoragik, dan krioglobulinemia. Karena pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau sejenis, dapat terjadi terutama gangguan fungsi ginjal dan jantung. Patogenesis dan gambaran klinis pada Myeloma multipel Temuan Penyebab yang mendasari Patomekanisme Hipercalsemia, fraktur Destruksi tulang patologi, kompresi saraf, lesi litik tulang, osteoporosis, nyeri tulang Nefropati Light chain proteinuria, hiperkalsemia, urate nephropathy, glomerulopati amiolodi (jarang) Pielonefritis



Ekspansi tumor; produksi osteoclast activating factors OAF) oleh sel-sel tumor Efek toksik produk tumor, light chain, OAF, akibat kerusakan DNA



Hipogammaglobulinemia



Infeksi



Neuropati



Anemia



Perdarahan



Hipogammaglobulinemia, Penurunan produksi yang penurunan migrasi berkaitan dengan tumor neutrofil induced suppression, peningkatan katabolisme IgG Hiperviskositas, Produk tumor ; sifat krioglobulin, deposit protein M ; light chain amiloid, hiperkalsemia, OAF kompresi medulla spinalis atau saraf kepala Inhibisi secara terhadap hematopoesis



langsung Penggantian sumsum proses tulang oleh tumor, perubahan megaloblastik yang menurunkan produksi vitamin B12 dan asam folat dengan Produk tumor ; antibody pembekuan, terhadap factor amiloid pembekuan ; light chain, disfungsi lapisan antibody platelet



Berhubungan factor kerusakan endothelium, platelet Tabel patomekanisme dan gambaran klinis pada Myeloma multipel



2.6.



Diagnosis Diagnosis Myeloma multipel dapat ditegakkan melalui gejala klinis,



pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi anatomi. a. Gejala klinis Gejala yang umum pada Myeloma multipel adalah lemah, nyeri pada tulang, dan infeksi yang berulang. Anemia terjadi pada sekitar 70% pasien yang terdiagnosis. Nyeri pada tulang merupakan gambaran paling sering pada Myeloma multipel dengan persentasi sekitar 70%. Lokasi yang paling sering terjadi pada tulang vertebra lumbalis.



Fraktur patologis sering ditemukan pada Myeloma multipel. Kompresi tulang belakang terjadi pada 10- 20% pasien. Gejala-gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi tulang belakang berupa nyeri punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas. Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang diakibatkan oleh trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen, nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus dapat ditemukan pada 30% pasien. Imunitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang melibatkan infeksi Pneumococcus, shingles dan Haemophilus Pada pemeriksaan fisis tidak spesifik, atau dapat ditemukan : Pucat yang disebabkan oleh anemia Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori, lemah, atau carpal tunnel syndrome. Nyeri lokal bagian –bagian tulang Panjang tubuh dapat banyak menurun karena infraksi vertebra Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien Myeloma multipel.



b. Laboratorium Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Jumlah leukosit umumnya normal. Thrombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang ; proporsi plasma sel jarang mencapai 5%, kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. Hiperkalsemia ditemukan



pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi.



Gambar 3. Elektroforesis protein serum menunjukkan paraprotein (memuncak pada zona gamma) pada pasien dengan myeloma multipel Gambaran radiologi 1) Foto polos x-ray Gambaran foto x-ray dari Myeloma multipel berupa lesi multiple, berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.



Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos memperlihatkan : Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan myeloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai. Fraktur kompresi pada badan vertebra , tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis. Lesi-lesi litik “punch ou:” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping. Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan lunak. Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%.



Gambar 3. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik yang khas pada myeloma



Gambar 4. Foto lumbal lateral menggambarkan deformitas pada CV lumbal 4 akibat plasmacytoma



Gambar 5. Gambaran radiologi pada os femur dekstra. Tampak gambaran khas suatu lesi myeloma tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas pada regio interocanter. Lesi-lesi lebih kecil tampak pada trocanter mayor 2) CT-Scan Umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi.



Gambar 6. CT Scan axial pada plenoid yang menggambarkan lesi berbatas tegas , gambaran khas myeloma pada CT scan. Korteks tampak intak



3) MRI MRI potensial digunakan pada Myeloma multipel karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit myeloma berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. Sayangnya, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis Myeloma multipel seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.9



Gambar 7. Foto potongan koronal T1 weighted-MRI pada suatu lesi myeloma di humerus. Gambaran ini menunjukkan lesi dengan intensitas rendah. Batas korteks luar terkikis tetapi intak ; namun, lesi telah melewati korteks bagian dalam



Gambar 8. T1 weighted-MRI dari humerus. Gambaran ini memperlihatkan lesi myelomatosa yang predominan hipointens hingga isointens pada medulla dari diafisis. Lesi tampak pada aspek anterior korteks 4) Radiologi Nuklir Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis Myeloma multipel tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi. 5) Angiografi Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis Myeloma multipel.



c. Patologi Anatomi Pada pasien Myeloma multipel, sel plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang. Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 – 3 kali dari



limfosit, dengan nuklei eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo perinuklear. Sitoplasma bersifat basofilik.



Gambar 9. Aspirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma Myeloma multipel. Tampak sitoplasma berwarna biru, nukleus eksentrik, dan zona pucat perinuclear (halo)



Gambar 10. Biopsi sumsum tulang menunjukkan lembaran sel-sel plasma ganas pada Myeloma multipel



Kriteria diagnosis myeloma multipel: Kriteria Mayor: 1. Plasmasitoma pada biopsi jaringan 2. Sel plasma sumsum tulang >30% 3. M protein : IgG >35 g/dl, IgA >20 g/dl, kappa atau lambda rantai ringan pada elektroforesis urin Kriteria Minor A. Sel plasma sumsum tulang 10-30% B. M protein pada serum dan urin (kadar lebih kecil dari poin nomor 3) C. Lesi litik pada tulang D. Normal residual IgG 12 g/24 jam) d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL e) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl



International Staging System untuk Myeloma multipel a) Stadium I β2 mikroglobulin ≤ 3,5 g/dL dan albumin ≥ 3,5 g/dL CRP ≥ 4,0 mg/dL Plasma cell labeling index < 1%



Tidak ditemukan delesi kromosom 13 Serum Il-6 reseptor rendah durasi yang panjang dari awal fase plateau b) Stadium II Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga