Melasma Word [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



1.1.Latar Belakang Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen, oxyhaemoglobin (dalam darah) dan karoten, namun yang paling berperan adalah pigmen melanin. Pada penyakit kelainan pigmentasi, sebagian besar diakibatkan oleh gangguan pada melanosit. Kelainan pigmentasi dapat berupa hipopigmentasi atau hiperpigmentasi.1 Melasma atau hiperpigmentasi wajah, berasal dari bahasa Yunani yaitu melas, yang artinya hitam. Disebut juga Kloasma Gravidarum dan Topeng Kehamilan (Mask of Pregnancy)1. Secara tipikal mengenai wanita pada umur reproduktif dengan tipe kulit menurutFritzpatrick tipeIV-VI, walaupun kondisi ini juga dapat terjadi pada pria2. Melasma merupakan salah satu masalah kulit yang banyak dijumpai, timbulnya melasma menimbulkan gangguan pada kulit wajah sekaligus menyebabkan penurunan kepercayaan diri pada penderitanya.3 Melasma adalah lesi pigmentasi kulit dan predominan mengenai wanita dengan kulit lebih gelap2. Melasma adalah hipermelanosis didapat, umumnya simetris, berupa makula berwarna cokelat tua yang tidak merata, mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu1. Insidensi melasma belum di ketahui, tetapi dominan terjadi pada wanita dan pada lakilaki terjadi hanya 10% kasus. Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis dan pada tipe kulit IV–VI. Di Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria adalah 24:1. Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena paparan sinar matahari. Insidensi terbanyak pada usia 30–44 tahun.4



1



Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama karena melasma bersifat kronis residitif. Kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya.1 Terapi melasma bertujuan untung mencegah perluasan melasma, mencegah atau mengurangi tingkat keparahan, mengurangi area yang terkena, memperbaiki kerusakan kosmetik, dan mempersingkat waktu penyembuhan dengan efek samping yang lebih sedikit. Penggunaan tabir surya dapat membantu melindungi kulit dari sinar UV sedangkan pengobatan topikal efektif untuk mempercerah kulit yang mengalami melasma.1,5



2



BAB II PEMBAHASAN



2.1. Definisi Melasma adalah hipermelanosis akuisita kronis pada kulit yang ditandai dengan makula hiperpigmentasi simetris, ireguler, berwarna coklat muda hingga coklat tua pada bagian tubuh yang sering terpapar sinar matahari, terutama pada daerah wajah.2



Melasma adalah hipermelanosis didapat, umumnya simetris, berupa makula berwarna cokelat tua yang tidak merata, mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu.1 Terdapat beberapa jenis melasma ditinjau dari gambaran klinis, pemeriksaan histopatologik, dan pemeriksaan dengan sinar wood. Melasma dapat dibedakan berdasarkan gambran klinis, pemeriksaan histopatologik, dan pemeriksaan dengan sinar wood.1 Berdasarkan gambaran klinis. 1. Bentuk sentro-fasial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial, bawah hidung, serta dagu (63%). 2. Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%). 3. Bentuk mandibular meliputi daerah mandibula (16%).1 Berdasarkan pemeriksaan dengan sinar Wood. 1. Tipe epidermal, melasma tampak lebih jelas dengan sinar Wood dibandingkan dengan sinar biasa. 2. Tipe dermal, dengan sinar Wood tak tampak warna kontras dibandingkan sinar biasa. 3. Tipe campuran, tampak beberapa local lebih jelas sedang yang lainnya tidak jelas.



3



4. Tipe sukar dinilai karena warna kulit yang gelap, dengan sinar Wood lesi menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat. Perbedaan tipe-tipe ini sangat berarti pada pemberian terapi, tipe dermal lebih sulit diobati disbanding tipe epidermal.2,6 Berdasarkan pemeriksaan histopatologik. 1. Melasma tipe epidermal, umumnya berwarna coklat, melanin terutama terdapat pada lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh staratum korneum dan stratum spinosum. 2. Melasma tipe dermal, berwarna coklat kebiruan, terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah di dermis bagian atas dan bawah, pada dermis bagian atas terdapat fokusfokus infiltrat.1



2.2. Etiologi Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah : 1. Sinar ultra violet. Spektrum sinar matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis. 2. Hormon. Misalnya estrogen, prgesteron, dan MSH (Melanin Stimulating Hormon) berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada trimester ke-3. Pada pemakai pil kontrasepsi, melasma tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut. 3. Obat. Misalnya hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis. 4. Genetik. Dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70%. 4



5. Ras. Melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna gelap. 6. Kosmetika. Pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat pewarna, atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosenstivitas yang dapat mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari. 7. Idiopatik.1



2.3. Epidemiologi Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis.1 Melasma cenderung mengenai individu yang umumnya berkulit lebih gelap, khususnya Asia Timur, Barat, dan Asia tenggara, Hispanik dan orang hitam yang tinggal di area pajanan matahari yang intens dan memiliki tipe kulit IV dan V menurut Fitzpatrick.7 Melasma terutama dijumpai pada perempuan, meskipun didapat pula pada laki-laki 10%. Di Indonesia perbandingan kasus perempuan dan laki-laki adalah 24:1. Terutama tampak pada perempuan usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Insiden terbanyak pada usia 30 - 44 tahun.1 Kelainan ini dapat mengenai ibu hamil, perempuan yang memakai kontrasepsi, pemakai kosmetik, pemakai obat, dan lain-lain.1



2.4. Faktor Resiko Faktor-faktor risiko yang mempengaruhi penyakit melasma antara lain: 



Faktor Ekstrinsik a. Sinar Matahari, b. Kosmetik c.



Obat-obatan



d.



Pekerjaan 5







Faktor Intrinsik a. Hormon b. Genetik, c. Riwayat Penyakit Lain d. Usia.3



2.5. Diagnosa 2.5.1 Anamnesa Pada anamnesa didapatkan bercak-bercak cokelat muda atau cokelat tua di pipi yang selanjutnya meluas ke seluruh wajah. Pigmentasi biasanya terjadi cukup cepat dalam beberapa pekan, terutama setelah terpajan sinar matahari.9 2.5.2 Pemeriksaan Dermatologi Melasma muncul sebagai makula hiperpigmentasi yang simetris, dapat berbentuk konfluen atau berbelang-belang. Lesi biasanya bersifat simetris pada daerah wajah dan biasanya terjadi pada daerah V leher. Berdasarkan pola distribusinya, ada tiga gambaran klinis yaitu tipe sentrofasial yaitu terjadi pada daerah dahi, bibir atas, hidung dan dagu, Tipe malar terdapat pada daerah pipi dan hidung, tipe mandibular terdapat pada ramus mandibula. Lesi melasma berupa macula berwarna cokelat muda atau cokelat tua berbatas tegas dengan tepi tidak teratur. Tipe sentrofasial adalah tipe yang paling umum. Namun, terkadang melasma dapat terjadi di tempat lain yang terpapar sinar matahari. 1,2,8



6



Gambar 2.5 Melasma dengan berbagai pola; a. Pola Sentrofasial; b. Pola Malar; c. Pola Mandibular 2.5.3 Pemeriksaan Penunjang 2.5.3.1 Pemeriksaan Histopatogi Terdapat 2 tipe hipermelanosis : a. Tipe epidermal : melanin terutama terdapat di lapisan asal dan sura asal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneum; terdapat sel-sel melanosit yang padat mengandung melanin, sel-sel lapisan asal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum. b. Tipe dermal ; terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah pada



dermis bagian atas dan bawah; terdapat fokus-fokus infiltrat pada dermis bagian atas.1,2 2.5.3.2 Pemeriksaan Tambahan 1. Pemeriksaan mikroskop elektron Gambaran ultrastrukturmelanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas melanosit meningkat.1 2. Pemeriksaan dengan sinar Wood a. Tipe epidermal : warna lesi tampak lebih kontras b. Tipe dermal : warna lesi tidak bertambah kontras c. Tipe campuran : lesi ada yang bertambah kontras ada yang tidak 7



d. Tipe tidak jelas : dengan Sinar Wood lesi menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat.1,6



2.6. Patogenesis Masih banyak yang belum diketahui. Banyak faktor yang menyangkut proses ini, antara lain : a. Peningkatan produksi melanosom karena hormone maupun karena sinar ultra violet. Kenaikan melanosom ini juga dapat disebabkan karena bahan farmakologik seperti perak dan psoralen. b. Penghambatan dalam Malpihhian cell turnover, keadaan ini dapat terjadi karena obat sitostatik.1 Etiologi utama yang mendasari melasma masih menjadi suatu misteri. Beberapa faktor risiko, antara lain warna kulit gelap terutama tipe kulit Fitzpatrick III dan IV, genetik, pajanan sinar matahari, hormon, obat-obatan, kosmetik.9 1. Genetik dan Ras Faktor genetik dan ras mempunyai kontribusi bermakna terhadap patogenesis melasma, seperti yang diduga pada kejadian melasma familia bahwa penyakit ini jauh lebih sering ditemukan pada ras Hispanik, Latin,Oriental dan Indo-Cina. Faktor predisposisi genetik pada melasma sering dijumpai pada penderita dengan tipe kulit III-VI. Orang-orang yang berkulit coklat terang dari daerah yang banyak mengandung sinar matahari, menunjukkan lebih dari 30% penderita melasma mempunyai riwayat keluarga dengan melasma juga. Pada kembaridentik pernah dilaporkan menderita melasma, sementara saudara



kandunglain



dengan



kondisi



yang



sama



tidak



menderita



melasma.



PenelitianRikyanto, pasien melasma yang terjadi pada usia 21-30 tahunkemungkinan besar terjadi karena faktor genetik. Melasma terjadi pada usia lebih muda bila terdapat riwayat



8



melasma dalam keluarga. Meskipun telahdilaporkan beberapa kasus yang familial, bukti bahwa melasma dapat diturunkan sangat lemah. Faktor



genetik



melibatkan



migrasi



melanoblas



dan



perkembangan



serta



diferensiasinya di kulit. Morfologi melanosit, struktur matriks melanosom, aktivitas tirosinase dan tipe dari melanin yang disintesis, semua dibawah kontrol genetik.9 2. Sinar ultra violet Paparan sinar matahari adalah faktor yang sangat berpengaruh, dan ini berlaku untuk semua pasien



yang mengalami perbaikan atau bertambah parah apabila terpapar



sinarmatahari. Eksaserbasi melasma hampir pasti dijumpai setelah terpapar sinar matahari yang berlebihan, mengingat kondisi melasma akan memudar selama musimdingin. Lipid dan jaringan tubuh (kulit) yang terpapar dengan sinar, terutama UV dapat menyebabkan terbentuknya singletoxygen dan radikal bebas yang merusak lipid dan jaringan tersebut. Radikal bebas ini akan menstimulasi melanosit untuk memproduksi melanin yang berlebihan.9 Panjang gelombang dari radiasi sinar matahari yang paling berisiko dalam pencapaiannya kebumi adalahUVB 290-320nm dan UVA320-400nm. Semakin kuat UVB maka akan semakin menimbulkan reaksi di epidermis, dengan perkiraan 10% dapat mencapai dermis, sementara 50% UVA akan mencapai dermis. Sinar UV akan merusak gugus sulfhidril yang merupakan penghambat tirosinase sehingga dengan adanya sinar UV, enzim tirosinase bekerja secara maksimal dan memicu proses melanogenesis. Pada mekanisme perlindungan alami terjadi peningkatan melanosit dan perubahan fungsi melanosit sehingga timbul prose stanning cepat dan lambat sebagai respon terhadap radiasi UV. Ultraviolet A menimbulkan reaksi pigmentasi cepat. Reaksi cepat ini merupakan fotooksidasi dari melanin yang telah ada dan melanin hasil radiasi UVA hanya tersebar pada stratum basalis. Pada reaksi pigmentasi lambat yang disebabkan oleh UVB, melanosit mengalami proliferasi, terjadi sintesis dan 9



redistribusi melanin pada keratinosit disekitarnya. Melasma merupakan proses adaptasi melanosit terhadap paparan sinar matahari yang kronis.8 Terjadinya melasma pada daerah wajah karena memiliki jumlah melanosit epidermal yang lebih banyak dibanding bagian tubuh lainnya dan merupakan daerah yang paling sering terpapar sinar matahari. Interaksi antara faktor sinar matahari dan berbagai hormon terjadi di perifer, kemudian bersama-samamempengaruhi metabolisme melanin di dalam melanoepidermal unit.2,8 3. Hormon Selama masa kehamilan terutama trimester terakhir, terdapat peningkatan hormon estrogen, progesteron, dan Melanin StimulatingHormone (MSH). Hormon seks steroid dapat meningkatkan gen transkripsi yang mengkode enzim melanogenik yaitu TYR dan DCT. Sel melanosit memiliki reseptor estrogen baik disitosol maupun di intisel, sedangkan dari hasil sebuah penelitian menyatakan bahwa hormon estrogen dapat bekerja pada sel keratinosit melalui jalur genomik dan nongenomic. Hormon estrogen bekerja dengan mengikat reseptornya yaitu estrogen receptorά (ERά) dan estrogen receptor β(ERβ). Erάterdapat pada jaringan reproduksi, tulang, kardiovaskuler dan otak, baik pada perempuan maupun laki-laki. Erβ juga terdapat dijaringan reproduksi, paru-paru, kandung kemih, jantung, ginjal dan kulit. Estrogen memiliki fungsi yang berbeda-beda berdasarkan tipe sel yaitu keratinosit, fibroblast dan melanosit. Pada keratinosit, estrogen akan menstimulasi proliferasi sel keratinosit, yang juga akan meningkatkan sekresi GM-CSF.8,9 Hiperpigmentasi atau



melasma juga



dapat



terjadi



dengan



mengkonsumsi



kontrasepsi oral, selain itu dapat terjadi pada penggunaan obat Photosensitizing, tumor ovarium ringan atau gangguan fungsi tiroid. Melasma merupakan suatu keadaan yang dapat sembuh sendiri, tapi akan kembali lagi apabila ada ketidakseimbangan hormon yang disebabkan oleh karena obat.9 10



Pada kehamilan terjadi peningkatan pigmentasi atau melasma



disebabkan oleh



karena faktor endokrin dan dengan adanya interaksi dari sinar matahari dan efek hormon . Kira-kira 50-75% wanita hamil disertai dengan melasma. Biasanya timbul pada trimester pertama, menghebat sampai melahirkan, kemudian menurun setelah melahirkan, umumnya menghilang sesudah 1 tahun melahirkan, tetapi pada 30% kasus menetap sampai sesudah 10 tahun melahirkan. Keadaan ini sering dijumpai pada wanita berkulit gelap atau berambut hitam.9 Progesteron merupakan suatu kloasmagen yang poten walaupun estrogen sendiri juga dapat menyebabkan melasma, gabungan antara progesteron dan estrogen akan memberikan efek yang lebih besar. Insidensmelasma yang disebabkan pil kontrasepsi sebesar 53,5%. KB hormonalnon estrogen (mengandung progesteron saja) tidak terbukti beresiko terhadap timbulnya melasma.9 4. Obat Berbagai macam obat sistemik dapat menimbulkan melasma antara lain klorpromazin, klorokuin, kortikosteroid sistemik,



sitostatika, arseninorganik, iron, fenitoin, hidantoin,



mesantoin, golongan tetrasiklin. Obat-obat ini ternyata tertimbun pada dermis bagian atas secara kumulatif.9 1) Klorpromazin akan bereaksi dengan melanin membentuk suatu kompleks dan menimbulkan pigmentasi biru abu-abu pada daerah yang terpajan sinar matahari, terutama pada dahi, malar, dan hidung. Pigmentasi ini terjadi pada 1 – 15% penderita yang mendapat klorpromazin dengan dosis 800 – 2000 mg perhari selama satu tahun. 2) Klorokuin. Kira-kira 25% pasien yang menggunakan klorokuin selama beberapa tahun akan timbul hiperpigmentasi biru abu-abu di muka dan leher, kadang-kadang di tungkai bawah



dan



lengan.



Sedangkan



kuinin



dan



kuinidin



menimbulkan



hiperpigmentasigeneralisata. 11



3) Minosiklin. Pemberian minosiklin 100-200 mg perhari selama 1-3 tahun akan menimbulkan hiperpigmentasi berwarna biru abu-abu. Tampak penimbunan pigmen perivaskuler disemuatingkat dibawahpapilari dermis. 4) Fenotiazin. Penggunaan Fenotiazin dalam jangka lama akan menimbulkan warna biru abu-abu sampai ungu. 5) Pemakaian sitostatika dapat terjadi hiperpigmentasidifus akibat penurunan turnoverrate sel-selkeratinosit.10 5. Kosmetik Berbagai zat yang terkandung didalam kosmetika dapat memberikan faktor positif dan negatif bagi kulit. Perbedaan ras, warna dan jenis kulit seseorang dapat menimbulkan efek kosmetik. Penelitian Tranggono pada bulan Januari sampai Desember 1978 terhadap 244 pasien di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta yang menderita noda-noda hitam, 18,3% diantaranya



disebabkan



oleh



kosmetik.



Bahan



kosmetika



yangmenimbulkan



hiperpigmentasi/melasma yaitu yang berasal dari bahan iritan atau photosensitizer misalnya minyak bergamot, tar, beberapa asam lemak,minyak mineral, petrolatum, lilin tawon, bahan pewarna seperti Sudan III, para-fenilendiamin, pewangi, dan pengawet kosmetik. Melasma yang terjadi biasanya difus dengan batas tidak jelas dan akan lebih jelas bilaterkena sinar matahari.9,10 Patogenesis diduga akibat reaksi fotosensitisasi setelah terkena pajanan sinar matahari. Absorbsi sinar oleh bahan fotosensitizer, kemudianterbentuk hapten yang akan bergabung dengan protein karier dan memicuterjadinya respon imun. Mediator inflamasi yang mempunyai



kemampuanmerangsang



proliferasimelanosit



yaitu



leukotrien



Cdan



D.



Sedangkansitokin dan interleukin (IL)-1 a, IL6, Tumor Necrosing Factor(TNF) αmenghambat proliferasi melanosit.8



12



2.7. Patofisiologi Melanin disintesis di dalam sel melanosit dengan bantuan enzim tirosinase.Enzim tirosinase dibentuk di dalam ribosom, ditransfer ke dalam lumen retikulum endoplasma kasar, diakumulasi dalam vesikel yang dibentuk oleh kompleks golgi. Proses sintesis ini terdiri dari empat tahap, yaitu : 



Tahap I, premelanosom ditandai dengan struktur sferis dan matriks protein amorf, sedikit aktifitas dari enzimtirosinase.







Tahap II, stuktur mulai membentuk oval, aktifitas enzim tirosinase meningkat, melanin disimpan dalam matriks protein.







Tahap III, terdapat peningkatan pembentukan melanin







Tahap IV, melanin telah terbentuk sempurna dan matang, dengan panjang1µm dan diameter4 µm. Melanosome kemudian ditransfer sepanjang mikrotubul membentuk struktur dendritik



menuju keratinosit disebut apocopation. Pada dasarnya terdapat tiga enzym yang bekerja dalam mesintesis melanin yaitu tyrosinase (TRY), Thyrosinase Related Pritein1 (TRYP-1) dan Dopachrometautomerase (DCT), tetapi enzim tirosinase memegang peranan paling besar diantara semua enzim.8 Sintesis melanin dimulai dengan oksidasi asam amino L-tirosin menjadi 3,4 dihydroxyphenylalanine (L-DOPA) dan selanjutnya dioksidasi menjadi DOPAquinone, kemudian keduanya dikatalisis oleh tirosinase. DOPAquinone kemudian akan diubah menjadi DOPAchrome, dan pada proses berikutnya diubah menjadi 5,6-dihydroxyindole (DHI) dan 5,6-dihydroxyindole-2-carboxylic acid (DHICA) yang akan membentuk eumelanin yaitu melanin berwarna hitam dan juga coklat. Pada proses tersebut, tirosinase juga berperan untuk mengubah DHI yang menjadi indole-5-6-quinone. Melanin yang terbentuk kemudian ditransfer dan didistribusikan ke keratinosit epidermal di sekitar melanosit maka akan terjadi 13



pigmentasi kulit. Dari uraian di atas tampak bahwa enzim utama dalam sintesis melanin adalah tirosinase. Enzim ini berperan untuk katalisis berbagai tahap biosintesis melanin.6 Jalur sinyal yang terutama berperan dalam transkripsi gen yang diperlukan dalam sintesis melanin di melanosit adalah jalur cyclicadenosinemonophosphate (cAMP) atau cAMP-dependent protein kinase (PKA). Peningkatan jalur cAMPintraselular akan mengaktivasi



transkripsi



gen



spesifik,



di



antaranya



microphthalmia-



associatedtranscriptionfactor (MITF) yang merupakan faktor transkripsi utama tirosinase.11 Karakteristik keadaan untuk melasma yaitu terjadi kelainan proses pigmentasi berupa hipermelanosis epidermal, yang disebabkan oleh peningkatan produksi melanin tanpa perubahan jumlah melanosit, dengan mekanisme peningkatan produksi melanosom, peningkatan melanisasi dari melanosom, pembentukan melanosom yang lebih besar, peningkatan pemindahan melanosom ke dalam keratinosit, dan peningkatan ketahanan melanosom dalam keratinosit.8,12



Gambar 2.7 Proses sintesis melanin8



2.8. Diagnosa Banding 1) Efelid Adalah makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari. Insiden sering terjadi pada orang kulit putih. 14



Etiologi, diturunkan secara dominan autosomal. Gejala klinis biasanya muncul pada usia 5 tahun berupa macula hiperpigmentasi terutama pada kulit yang sering terkena sinar matahari.1 2) Xeroderma Pigmentosa Merupakan suatu kelainan yang jarang terjadi, diturunkan secara autosomal resesif. Ditandai dengan fotosensitivitas, perubahan pigmen, dan pertumbuhan kanker kulit yang disebabkan karena kelainan sistem perbaikan DNA. Lesi berupa bintik pigmentasi bervariasi dapat berwarna coklat hingga bercak atrofi berwarna putih dengan telangiektasia.1 3) Hipermelanosis Paska Inflamasi Hiperpigmentasi ini terjadi disebabkan oleh obat, reaksi fototoksis, infeksi, trauma dan alergi.Gambaran klinis berupa makula hiperpigmentasi.Gambaran histologi didapatkan timbunan pigmen dengan akumulasi melanophages dan peningkatan melanin di lapisan dermal atau epidermal. Perubahan warna kulit akibat inflamasi pada kulit yang berwarna tidak begitu sama jelasnya dengan kulit putih. Proses inflamasi yang berat pada kulit putih akan memperlihatkan kemerahan yang mencolok. Pada kulit yang berwarna tidak akan begitu jelas. Tanda inflamasi dapat memperlihatkan warna coklat.1,2 4) Lentigenosis Lentigines mungkin berkembang perlahan-lahan selama bertahun-tahun, atau bisa pecah dan muncul secara tiba-tiba. Pigmentasi bisa homogen atau beraneka ragam, dengan warna mulai dari coklat kehitaman.Penampilan fisik dan morfologi lentigines tergantung pada jenis lesi.1



15



2.9. Penatalaksanaan 2.9.1 Non Farmakologi a. Pengelupasan Kimiawi Pengelupasan kimiawi dpat membantu pengobatan kelainan hiperpigmentasi. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan mengoleskan asam glikolat 50-70% selama 4 sampai 6 menit, setiap 3 minggu selama 6 kali. Sebelum dilakukan pengelupasan kimiawi diberikan krim asam glikolat 10% selama 14 hari.1 b. Bedah Laser Bedah laser dengan menggunakan laser Q-Switched Ruby dan Laser Argon, kekambuhan juga dapat terjadi.1Berbagai laser yang digunakan untuk melasma adalah sebagai berikut.2 1) Green light: Flashlamp-pumped PDL (510 nm), frequencydoubled Q switched neodymium: Yttrium aluminiumgarnet-532 nm (QS Nd: YAG) 2) Red light: Q switched ruby (694 nm), Q switchedalexandrite (755 nm) 3) Near-infrared: QS Nd: YAG (1064 nm).13 2.9.2 Farmakologi 1. Pengobatan Topikal a. Hidroquinon (HQ) Hidroquinon adalah suatudihydricphenolyang menghambat konversi dari DOPA ke melanin dengan menhambat enzim tirosinase. Mekanisme lainnya termasuk menginhibisi sintesis RNA dan DNA dan destruksi dari melanosit. HQ merupakan gol standar pengobatan melasma. Digunakan pada konsentrasi 2-4%. Efektif jika dikombinasikan dengan obat lain. Kombinasi ini termasuk formula Kligman (5% HQ, 0,1 % Tretionin, dan 0,1 dexametason), formula modifikasi Kligman (4% HQ, 0,05% Tretionin dan 1% hidrokortison asetat), formula Pathak (2% HQ dan 0,05-0,1% 16



tretionin) dan formula Westerchof (4,7% N-Asetilsistein, 2%HQ, dan 0,1% Triamcinolonacetonid). Kombinasi mikroenkapsulasi HQ 4% dengan retinol 0,15% dan antioksidan juga telah dilakukan pada melasma dengan hasil menunjukkan peningkatan pada beratnya penyakit, intensitas pigmentasi, area lesi dan pemeriksaan kolorimetri.2 Hidrokuinon sering menimbulkan alergi sehingga harus ditangani dengan perawatan khusus berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan hidrokuinon dapat menyebabkan toksisitas akut dan kronik hidrokuinon juga dapat menyebabkan kelainan pada ginjal (Nephropathy), proliferasi sel, dan berpotensi sebagai karsinogenik dan teratogenik.10,13 b. Asam Retinoat (retinoic acid/tretionin) Asam retinoat 0,1% terutama dgunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari, karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. Kini asam retinoat dipakai sebagai monoterapi, dan didapatkan perbaikan klinis secara bermakna, meskipun berlangsung agak lambat. Efek samping berupa eritema, deskuamasi, dan fotosensitasi.1 Tretionin banyak digunakan untuk pengobatan melasma sebagai agen pencerah. Oleh karena efektifitasnya, penglupasan dengan menggunakan tretionin dapat memperbaiki pigmentasi pada melasma. Tretionin juga daat digunakan sebagai masker.2 Tretinoin juga berpotensi untuk menginduksi sintesis DNA sel epidermal dan dermal. Hal ini dianggap dapat membantu meniadakan efek atrofogenik steroid topikal dengan meningkatkan ketebalan kulit. Tretinoin mengesampingkan efek atrofi dan anti mitotik akibat penggunaan kortikosteroid. Reaksi iritasi akibat tretinoin dapat



17



memfasilitasi penetrasi epidermal dari HQ dan juga mencegah HQ teroksidasi. Konsentrasi tretinoin berkisar antara 0,05% sampai 0,1%.10,12 c. Asam Azeleat (Azeleic acid) Asam Azeleat merupakan obat yang aman untuk dipakai. Pengobatan dengan asam azeleat 20% selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya rasa panas dan gatal.1 2. Pengobatan Sistemik a. Tranexamic Acid(Asam Traneksamat) Asam Traneksamat adalah satu asam karboksil 4-aminomethyl cycloxehane, satu analog lisin yang digunakan sebagai anti fibrinolitik selama lebih dari 30 tahun. Obat ini menghambat aktivitas plasminterinduksi UV dalam keratinosit dengan cara mencegah ikatan plasminogen dengan keratinosit. Hal tersebut akan menyebabkan berkurangnya asam arakhidonat dan mengurangi kemampuan untuk memproduksi prostaglandin,



dan



mengurangi



aktivitas



tirosinasemelanosit.



Zhang



telah



mengemukakan bahwa asam traneksamat dapat mengganggu reaksi katalitik dari tirosinase dan menghambat melanogenesis. Pada pengobatan menggunakan asam traneksamat dapat melalui oral maupun topikal atau mikroinfeksi intradermal. Sebagai hemostatik, asam traneksamat diresepkan dalam dosis 1000 mg 3 kali sehari, sedangkan dalam pengobatan melasma, diberikan 250 mg 2 kali sehari.2 Asam Traneksamat juga dapat digunakan secara topikal. Dari hasil studi Kanechornet la, 5% AT dicampurkan dengan formulasi gel liposom yang dicobakan pada 23 wanita Asia dengan melasmaepidermal bilateral. Pengobatan diberikan selama 12 minggu dan dibandingkan dengan split-face. 78,2 % pasien menunjukkan penurunan indeks melanin. Namun, hasilnya tidak signifikan sebanding dengan



18



splitface. Temuan lain



pada studi ini adalah eritema yang diinduksi oleh asam



traneksama topical.2 b. Asam Askorbat/Vitamin C Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin dengan mengubah DOPAkinon menjadi DOPA.1 c. Glutation Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfihidril (SH), berpotensi menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergabung dengan cuprum dari tirosinase.1



2.10. Edukasi 1. Pencegahan terhadap timbulnya atau bertambah berat serta kambuhnya melasma adalah perlindungan terhadap sinar matahari. Penderita diharuskan menghindari pajanan langsung sinar ultraviolet terutama antara pukul 09.00 – 15.00. sebaiknya jika keluar rumah menggunakan payung atau topi yang lebar. Melindungi kulit dengan memakai tabir surya yang tepat, baik mengenai bahan maupun cara pemakaiannya. Tanpa pemakaian tabir surya dianjurkan 30 menit sebelum terkena pajanan sinar matahari. Ada 2 macam tabir surya yang dikenal, yaitu tabir surya fisis dan tabir surya



kimiawi.



Tabir surya



fisis



adalah bahan



yang dapat



memantulkan/menghamburkan ultra violet, misalnya titanium dioksida, seng dioksida, kaolin; sedangkan tabir surya kimiawi adalah bahan yang menyerap ultra violet. Tabir surya kimiawi ada 2 jenis1 ; a. Yang mengandung PABA (Para Amino Benzoic Acid) atau derivatnya, misalnya octil PABA



19



b. Yang tidak mengandung (non PABA)mislanyabensofenon, sinamat, salisilat, dan antranilat4. 2. Menghilangkan faktor yang merupakan penyebab melasma, misalnya menghentikan pemakaian pil kontrasepsi, menghentikan pemakaian kosmetika yang berwarna atau mengandung parfum, mencegah penggunaan obat, seperti hidantoin, sitostatika, obat antimalaria, dan minosiklin.1



2.11. Komplikasi Okronosis eksogen (exogenous ochronosis) yaitu, warna kulit bertambah hitam setelah penggunaan hydroquinone konsenterasi tinggi, disebabkan adanya timbunan pigmen didalam dermis seperti yang terdapat pada okronosis.2



2.12. Prognosis Prognosis untuk melasma baik, namun pengobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronis residif. Pengobatan yang sempurna adalah pengobatan yang kausal, maka penting dicari etiologinya.1



2.13. Profesinalisme  Membantu mengontrol kesembuhan pasien dengan pemberian obat dan dosis yang tepat.  Kontrol ulang, bila keadaan tidak membaik bisa dirujuk ke dokter spesialis kulit dan kelamin.



20



BAB III KESIMPULAN



Melasma adalah hipermelanosis didapat, umumnya simetris, berupa makula berwarna cokelat tua yang tidak merata, mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama karena melasma bersifat kronis residitif. Kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya.1 Terapi melasma bertujuan untung mencegah perluasan melasma, mencegah atau mengurangi tingkat keparahan, mengurangi area yang terkena, memperbaiki kerusakan kosmetik, dan mempersingkat waktu penyembuhan dengan efek samping yang lebih sedikit. Penggunaan tabir surya dapat membantu melindungi kulit dari sinar UV sedangkan pengobatan topikal efektif untuk mempercerah kulit yang mengalami melasma.1,5



21



DAFTAR PUSTAKA



1. Soepardiman Lily. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi Ketujuh. Badan Penerbit FK UI Jakarta. 2015; 342-345 p. 2. Sarkar Rashmi, et al. Melasma Update. Indian Dermatology Online Journal. 2014; 5(4). 426-435p. 3. Prananingrum Dwi O, Muslimin. Faktor risiko penderita melasma. Program pendidikan sarjana kedokteran Fakultas kedokteran Universitas diponegoro. 2012. 4. Dwi Nurwulan P, Trisniartami S. Chemical Peeling pada Melasma. Departement/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya. 2012; 55-60p. 5. Menul Ayu U, Rahmadewi, Studi Retrospektif: Diagnosis dan Terapi Pasien Melasma. Departemen/Staf Medik Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya. 2014; 56-61 p. 6. Ryski Meilia N, Rahmadewi, H. The Description of Dermoscopy and Wood’s Lamp on Melasma. Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo Surabaya. 2017; 8-9 p. 7. James William D. Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology Eleventh Edition. Elsevier. 2011; 846-848p. 8. Alfrid A, Hari S. Studi Retrospektif: Profil Pasien Melasma. Departemen/Staf Medik Fungsional



Kesehatan



Kulit



dan



Kelamin



Fakultas



Kedokteran



Universitas



Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya. 2014; 220-223 p.



22



9. Melyawati, Lis Surachmiati S, Irma B, Lili L. Perkembangan terbaru Etiopatogenesis melasma. Departemen ilmu kesehatan kulit & kelamin FK Universitas Indonesia/RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. 2014; 133-138 p. 10. Evita et al. Perbandingan efektivitas dan keamanan terapi krimkombinasi asam retinoat 0,05%, hidrokuinon 4% danflusinolon asetonid 0,01% dengan krim kombinasi asamretinoat 0,05% dan hidrokuinon 4% untuk terapi melasma pada orang Indonesia. Departemen ilmu kesehatan kulit & kelamin FK Universitas Indonesia/RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. 2014; 60-65 p. 11. Hindriantriani Reti, et al. Penurunan Aktivitas Tirosinase dan Jumlah Melanin oleh FraksiEtil Asetat Buah Malaka (Phyllantus emblica) pada Mouse Melanoma B16 CellLine. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, FK Universitas Padjajaran. MKB. 2013; 45(2); 118-124 p 12. Ahmad Nasrollahi et al. Evaluation of the safety and efficacy of a triple combination cream (hydroquinone, tretinoin, and fluocinolone) for treatment of melasma in Middle Eastern skin. Journal of Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2019; 437438 p. 13. Fitria Salim. Penatalaksanaan Terkini Pada Melasma. Fakultas Kedokteran Universitas Syiahkuala/ Rumah Sakit Umum dr.Zainoel Abidin, Banda Aceh. 2014; 241-248 p.



23