10 0 98 KB
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan
FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM Nama
:
Jenis Kelamin
: P/L
Umur
:
Alamat
:
No. RM
:
Riwayat Penyakit
: DM / Hipertensi / Lambung /.................
Diperiksa oleh Tanggal
:
:
Tanda Tangan
: