Panduan Asuhan Keperawatan Ahf [PDF]

Citation preview

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) PADA PASIEN ACUTE HEART FAILURE (AHF) 1. Pengertian ( Definisi )



2. Masalah Keperawatan



Acute Heart Failure (AHF) adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan (Smeltzer, 2017). Gagal jantung adalah kondisi dimana jantung tidak mampu memompa darah dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme dan oksigen (Sudoyo, 2011). 1. Nyeri akut 2. Penurunan Curah jantung 3. Gangguan pertukaran gas 4. Volume cairan berlebihan 5. Intoleransi Aktivitas 6. Resiko gangguan integritas kulit



8. Diagnosa Keperawatan



7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis 2. Penurunan



curah



ketidakmampuan



jantung jantung



berhubungan memompakan



dengan sejumlah



darah untuk mencukupi kebutuhan jaringan tubuh. 3. Gangguan



pertukaran



gas



berhubungan



dengan



perubahan membrane kapiler alveolus. 4. Volume



cairan



berlebihan



berhubungan



dengan



menurunnya curah jantung/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air. 5. Intoleransi



aktivitas



berhubungan



dengan



ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.



6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan bed rest dalam jangka waktu lama, edema, dan penurunan perfusi jaringan. 7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan kurangnya pemahaman terkait 8. Intervensi Keperawatan



fungsi jantung, dan gagal jantung. 1. Nyeri Akut 1.1. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala nyeri 1-10. 1.2. Observasi saat timbulnya nyeri, lokasi, frekuensi nyeri, intensitas nyeri. 1.3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri. 1.4. Atur posisi tidur senyaman mungkin. 1.5. Anjurkan pada keluarga,melapor kepada perawat bila ada keluhan nyeri. 1.6. Sampaikan kepada pasien agar istirahat ditempat tidur (bed rest) total untuk mencegah peningkatan metabolisme tubuh. 1.7. Libatkan keluarga untuk dapat bekerja sama dengan



perawat



dalam



perawatan



anggota



keluarganya. 1.8. Kolaborasi : -



Dengan medis tentang pemberian obat/terapi.



2. Penurunan curah jantung 2.1. Auskultasi nadi apikal, catat penilaian denyut jantung, irama, dan dokumentasikan disritmia jika tersedia



telemetri. 2.2. Catat bunyi jantung . 2.3. Palpasi denyut nadi perifer. 2.4. Pantau tekanan darah. 2.5. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis. 2.6. Pantau



asupan



dan



pengeluaran



urine,



catat



penurunan, jumlah warna, dan konsentrasi urine. 2.7. Anjurkan pasien untuk istirahat dengan posisi semirekumben di tempat tidur atau kursi. 2.8. Ciptakan lingkungan yang tenang, bantu pasien untuk menghindari situasi stres, serta dengarkan dan motivasi pasien untuk mengekspresikan perasaannya. 2.9. Posisikan pasien dengan kaki lebih tinggi dari tubuh, hindari tekanan dibawah lutut. Motivasi pasien untuk latihan ROM. Tingkatkan ambulasi dan aktivitas sesuai kemampuan klien. 2.10. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemberian: - Oksigen tambahan. - Loop diuretik, misalnya furosemid (lasix). - ACE inhibitor, misalnya benazepril (lotensin). - Vasodilator, misalnya nitrat (nitro-dur, isordil). 3. Gangguan pertukaran gas 3.1. Auskultasi suara napas, catat adanya krakels dan mengi. 3.2. Anjurkan pasien untuk batuk efektif dan tarik napas dalam.



3.3. Pertahankan posisi semifowler dengan kepala tempat tidur ditinggikan sebesar 20 - 30 derajat. Sokong tangan dengan bantal. 3.4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemantauan grafik nilai arteri gas darah dan oksimetri. 3.5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi. 3.6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemberian: - Diuretik, misalnya furosemide (lasix). - Bronkodilator, misalnya aminophyline. 4. Volume cairan berlebihan 4.1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna, serta waktu saat diuresis terjadi. 4.2. Kaji adanya distensi pada leher dan pembuluh perifer. Inspeksi



adanya



edema



pitting



edema



umum



(anasarka) pada area tubuh. 4.3. Auskultasi suara napas, catat adanya perubahan misalnya krakels dan mengi. Catat adanya dispnea, batuk, dan ortopnea. 4.4. Ukur lingkar abdomen sesuai prosedur. 4.5. Catat peningkatan letargi, hipotensi, dan kram otot. 4.6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemberian: - Diuretik, misalnya Furosemid (Lasix). -Thiazides



dengan



agen



anti



kalium,



misalnyaspironolactone (Aldactone). - Suplemen kalium, misalnya K-Dur 5. Intoleransi Aktivitas 5.1. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah aktivitas selama episode akut atau perburukan gagal jantung.



Khususnya



jika



pasien



menggunakan



vasodilator, diuretik, atau beta bloker. 5.2. Kaji tingkat kelelahan, evaluasi penyebab lain kelelahan misalnya nyeri, perawatan gagal jantung, anemia, dan depresi. 5.3. Dukung



pasien



untuk



meningkatkan



aktivitas/



toleransi perawatan diri. 5.4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemberian



program



rehabilitas



jantung



secara



bertahap. 6. Resiko gangguan integritas kulit 6.1. Inspeksi kulit, catat adanya tonjolan tulang, adanya edema, dan area dengan sirkulasi yang terganggu. 6.2. Berikan pijatan lembut di sekitar area yang pucat dan kemerahan. 6.3. Motivasi pasien untukmelakukan perubahan posisi secara berkala di tempat tidur atau kursi roda. 6.4. Berikan perawatan kulit secara berkala. 6.5. Hindari pemberian obat melalui intramuskular. 6.6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemberian tekanan alternatif atau matras angina (kasur antidekubitus), sheepskin elbow, dan protektor



tumit. 7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya 7.1. Diskusikan dengan pasien tentang fungsi jantung yang normal, informasi mengenai hal yang berbeda pada pasien dari fungsi normalnya. 7.2. Diskusikan pentingnya pembatasan natrium. Berikan informasi makanan apa saja yang harus dihindari. 7.3. Tinjau obat, tujuan, dan efek samping. Berikan instruksi secara lisan dan tertulis pada pasien. 7.4. Rekomendasikan untuk mengonsumsi obat diuretik di pagi hari. 7.5. Diskusikan dengan pasien mengenai faktor risiko, misalnya: merokok, penyalahgunaan alkohol, dan faktor pemicu seperti diet tinggi garam, tidak aktif atau kelelahan, dan terpapar suhu ekstrem. 7.6. Diskusikan tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian medis segera, misalnya: kenaikan berat badan yang cepat dan signifikan, edema, sesak napas, peningkatan



kelelahan,



batuk,



hemoptisis,



dan



demam. 7.7. Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk mengajukan pertanyaan, mendiskusikan masalah, dan membuat perubahan gaya hidup yang diperlukan 9. Observasi



1. Observasi skala Nyeri. 2. Obeservasi gangguan pernafasan. 3. Observasi edema.



4. Pasien bedrest. 10. Evaluasi



5. Keluarga kooperatif. 1. Nyeri Akut 1.1. Nyeri berkurang ( 1 – 3) 1.2. Nyeri Hilang. 1.3. Pasien tenang/rilaks. 1.4. Keluarga Aktif. 2. Penurunan Curah jantung 2.1. Tanda-tanda vital dalam batas wajar, tidak ada atau terkontrolnya disritmia, tidak ada gejala gagal jantung, misalnya parameter hemodinamik dalam batas wajar dan pengeluaran urine adekuat. 2.2.



Menunjukkan penurunan dispnea dan angina.



3. Gangguan pertukaran gas 3.1. Menunjukkan hasil nilai gas darah arteri (AGD) dan oksimetri dalam rentang normal, serta pasien bebas dari gejala gangguan pernapasan. 4. Volume cairan berlebihan 4.1. Pasien menunjukkan volume cairan yang stabil dengan asupan dan keluaran yang seimbang, bunyi napas dan tanda-tanda vital dalam rentang normal, berat badan stabil, dan tidak ada edema. 5. Intoleransi Aktivitas 5.1. Berpartisipasi dalam kegiatan yang diinginkan sesuai dengan kemampuan, dapat memenuhi perawatan diri secara mandiri.



5.2. Peningkatan toleransi aktivitas yang dibuktikan dengan berkurangnya kelelahan dan kelemahan, serta tanda-tanda vital dalam batas wajar selama kegiatan. 6. Resiko gangguan integritas kulit 6.1. Menjaga integritas kulit dan menunjukkan perilaku atau teknik untuk mencegah kerusakan kulit. 7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya 7.1. Mengidentifikasi hubungan terapi berkelanjutan untuk pengurangan episode berulang dan pencegahan komplikasi. 7.2. Mengetahui tanda dan gejala yang memerlukan intervensi. 7.3. Mengidentifikasi stres, faktor risiko yang menjadi penyebab, dan teknik untuk menangani stres. 7.4. Melakukan perubahan gaya hidup sesuai 11. Informasi



dan



edukasi



kebutuhan. 1. Tirah baring (bedrest) 2. Jaga Pola makan. 3. Minum obat teratur. 4. Hindari makanan pedas dan banyak mengandung gas.



12. Discharge Planning 13. Nasehat pulang / Instruksi Kontrol



5. Hand Hygiene. 1. Discharge Planning Normal 1. Kontrol sesuai Instruksi 2. Obat diminum teratur.



3. Jaga Pola Makan 14. Rehabilitasi



4. Jaga kebersihan Tangan. 1. Berhenti merokok. 2. Menjaga pola makan. 3. Kontrol tingkat stress



15. Penelaah Kritis 16. Indikator (terukur)



4. Berolah raga teratur. 1. Sub. Komite keperawatan 1. Hari rawat sesuai PPK,Clinikal Pathway 2. Nyeri Hilang. 3. Tidak ada gejala gangguan pernafasan. 4. Tidak ada edema. 5. Peningkatan toleransi aktivitas.



17. Kepustakaan



6. Pasien Tenang. 1. Nanda International (2014). Diagnosa Keperawatan. Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC



2. PERKI. (2015). Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. www.inheart.org . Diakses tanggal 20 Juni 3. Smeltzer, Susan C. (2017). Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 12. Diterjemahkan oleh: Dewi Yulianti, Amelia Kimin. Jakarta: EGC



4. Sudoyo, dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5 Jilid 3. Jakarta: Interna Publishing