PAR Q and You 2 + Periksa Keseh, Ed-2021!10!12 [PDF]

Citation preview

TANGGAL PENGUKURAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



No. Form : . . . . . WARNA : ………



FORMULIR KELAYAKAN (PAR-Q and You) Physical Activity Readiness Questionaire PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI



IDENTITAS DIRI Nama Lengkap Tanggal lahir / Usia Pekerjaan / Komunitas Instansi / Lembaga Posisi / Unit / Jabatan No. HP / Telp



: : : : : :



Jenis Kelamin : Lk / Prp



(*)



( …... th ) Alamat : ................................................ NIK/No KTP : ................................................



JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK 1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya 2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri (jantung anda) ? ya 3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? ya 4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya 5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah persendian atau tulang ? ya Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



Diadaftasi dari sumber form : Kemenkes RI Form depan



tidak tidak tidak tidak tidak



tidak



tidak



Pemeriksaan kesehatan di balik fom ini



TANGGAL PENGUKURAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



No. Form : . . . . . WARNA : . . . . .



FORMULIR KELAYAKAN (PAR-Q and You) Physical Activity Readiness Questionaire PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI



IDENTITAS DIRI Nama Lengkap Tanggal lahir / Usia Pekerjaan / Komunitas Instansi / Lembaga Posisi / Unit / Jabatan No. HP / Telp



: : : : : :



Jenis Kelamin : Lk / Prp



(*)



( …... th ) Alamat : ................................................ NIK/No KTP : ................................................



JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK 1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya 2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri (jantung anda) ? ya 3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? ya 4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya 5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah persendian atau tulang ? ya Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



Diadaftasi dari sumber form : Kemenkes RI Form depan



Pemeriksaan kesehatan di balik fom ini



tidak tidak tidak tidak tidak



tidak



tidak



tidak tidak tidak tidak tidak



tidak



tidak



tidak tidak tidak tidak tidak



tidak



tidak



PEMERIKSAAN KESEHATAN Nadi



: ……… x/menit



Tinggi Badan (TB)



:



……… cm



- Tekanan Darah



: …………mmHg



- Weight / Berat Badan



: …………… kg



- % Fat (Lemak tubuh)



: ……………. %



Visceral Fat (Lemak di



Lingkar Perut



:



……… cm



- rongga perut, organ)



Rest Metabolic (RM) /



Gula Darah Sewaktu



:



: …………… %



- (Kebut kalori istirahat)



: …………… Kkal



- Body Mass Index



: ……………..



- Body Age (Usia sel tubuh)



: ………… Tahun



…………………. mg/dL



Kolesterol Sewaktu : …………………. mg/dL



(Indeks Massa Tubuh/IMT)



SIMPULAN : LAYAK / DIRUJUK / TIDAK LAYAK *



..................... , ……………………………



HASIL TES KEBUGARAN JASMANI



Dokter yang memeriksa,



Waktu Tempuh : VO2max



........ menit ……… detik : …………………



Tingkat kebugaran : …………………



( ……………………………...)



PAR-Q and You Form belakang



di balik fom ini



PEMERIKSAAN KESEHATAN Nadi



: ……… x/menit



Tinggi Badan (TB)



:



……… cm



- Tekanan Darah



: …………mmHg



- Weight / Berat Badan



: …………… kg



- % Fat (Lemak tubuh)



: ……………. %



Visceral Fat (Lemak di



Lingkar Perut



:



……… cm



- rongga perut, organ)



Rest Metabolic (RM) /



Gula Darah Sewaktu



:



: …………… %



- (Kebut kalori istirahat)



: …………… Kkal



- Body Mass Index



: ……………..



- Body Age (Usia sel tubuh)



: ………… Tahun



…………………. mg/dL



Kolesterol Sewaktu : …………………. mg/dL



(Indeks Massa Tubuh/IMT)



SIMPULAN : LAYAK / DIRUJUK / TIDAK LAYAK * ..................... , ……………………………



HASIL TES KEBUGARAN JASMANI



Dokter yang memeriksa,



Waktu Tempuh : ........ menit ……… detik VO2max : ………………… Tingkat kebugaran : …………………



( ……………………………....)



PAR-Q and You Form belakang



di balik fom ini