![Pedoman Tata Naskah PKM Bansari [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/pedoman-tata-naskah-pkm-bansari.jpg)
16 0 617 KB
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS BANSARI
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI Jalan Raya Bansari, Mojosari,Bansari Temanggung kode pos 56265 Telepon (0293)596925 Surat elektronik: [email protected] laman: http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Bansari Tahun 2023 dapat diselesaikan dengan baik. Buku pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam menyusun dokumen- dokumen di Puskesmas Bansari. Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Bansari ini, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan pedoman ini. Kami sadari buku pedoman ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Bansari, 02 Januari 2023 Kepala Puskesmas Bansari
dr. LANNY ESTER YULIANI NIP. 19780726 200312 2 012
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................. ii SURAT KEPUTUSAN............................................................................................ iii DAFTAR ISI.......................................................................................................... iv BAB I PENDAHULUAN......................................................................................... 1 A. Latar Belakang ............................................................................................ 1 B. Tujuan ......................................................................................................... 1 C. Sasaran ....................................................................................................... 1 D. Dasar Hukum .............................................................................................. 2 BAB II TATA NASKAH PUSKESMAS .................................................................. 3 A. Asas Tata Naskah ....................................................................................... 3 B. Prinsip Penyelenggaran Naskah.................................................................. 3 C. Jenis Dokumen............................................................................................ 4 D. Dokumen-dokumen yang perlu disediakan .................................................. 5 E. Format Penulisan ........................................................................................ 5 BAB III PENYUSUNAN TATA NASKAH ............................................................... 8 A. Kepala Naskah ............................................................................................ 8 B. Kebijakan/Surat Keputusan ......................................................................... 8 C. Pedoman Mutu/ Manual Mutu.................................................................... 13 D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ......................................................... 16 E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) ................................................... 19 F. Pedoman/Panduan.................................................................................... 26 G. Penyusunan Kerangkan Acuan Program/Kegiatan .................................... 28 H. Standat Prosedur Operasional .................................................................. 32 I. Surat Biasa................................................................................................ 40 J. Surat Tugas ............................................................................................... 42 K. Surat Undangan ........................................................................................ 44 L. Lembar Disposisi ....................................................................................... 47 M. Laporan Pelaksanaan Kegiatan ................................................................. 49 N. Notulen ..................................................................................................... 51 O. Daftar Hadir ............................................................................................... 52 P. Rekam Implementasi ................................................................................. 54
BAB IV PENUTUP............................................................................................... 55
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Tata naskah merupakan unsur penting dalam menentukan keberhasilan penyusunan dokumen di Puskesmas. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. Keterpaduan tata naskah di Puskesmas Bansari sangat diperlukan untuk menunjang komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu, diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai pedoman dan acuan dalam melaksanakan tata laksana pemerintah di lingkungan Puskesmas Bansari. Ketentuan tata naskah yang berlaku di Puskesmas Bansari berpedoman pada Peraturan Bupati Kabupaten Temanggung Nomor 102 Tahun 2021 tentang Pedoman
Tata
Naskah
Dinas
di
Lingkungan
Pemerintah
Kabupaten
Temanggung dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP. B. Tujuan 1. Maksud Pedoman ini dimaksudkan agar seluruh pegawai Puskesmas Bansari memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen di Puskesmas 2. Tujuan a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas dan seluruh pegawai Puskesmas Bansari dalam menyusun dokumen-dokumen puskesmas. b. Tersedianya pedoman bagi pendamping/konsultan yang direkomendasikan dari Dinas Kesehatan Kabupaten untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas Bansari. c. Terciptanya kelancaran komunikasi tulis baik intenal maupun eksternal puskesmas C. Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program, Penanggung Jawab Kegiatan, serta Pelaksana Kegiatan.
D. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik 2. Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang 4. Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144; 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112; 6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; 7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional; 9. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas; 12. Permenkes 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas; 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi; 15. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pedoman Klafikasi Arsip di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah; 16. Peraturan Bupati Temanggung Nomor 102 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Temanggung;
BAB II TATA NASKAH PUSKESMAS A. ASAS TATA NASKAH 1. Efisien dan efektif Efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar Naskah Dinas, spesifikasi informasi, serta penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas. 2. Pembakuan Pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan. 3. Akuntabilitas Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi. 4. Keterkaitan Tata Naskah Dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. 5. Kecepatan dan ketepatan Tata Naskah Dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. 6. Keamanan Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas harus aman secara fisik dan substansi.
B. PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH 1. Ketelitian Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. 2. Kejelasan Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. 3. Singkat dan padat Diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar. 4. Logis dan menyakinkan Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
C. JENIS DOKUMEN Dokumen terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu: 1. Dokumen berdasarkan sumber a. Dokumen Internal Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan Puskesmas guna memenuhi standar akreditasi. b. Dokumen Eksternal Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. 2. Dokumen berdasarkan kendali a. Dokumen Induk Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Bansari Kabupaten Temanggung. b. Dokumen terkendali Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat /tiap unit /pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan
(direvisi).
Dokumen
ini
harus
ada
tanda/stempel
“TERKENDALI”. c. Dokumen tidak terkendali Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas Bansari digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. Dokumen ini memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. d. Dokumen Kadaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. D. DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN Dokumen dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut : 1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas: a. Kebijakan Kepala Puskesmas b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas c. Pedoman/manual mutu, d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen e. Standar Oprasional Prosedur(SOP) f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas: a. Kebijakan Kepala Puskesmas b. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat c. Standar Oprasional Prosedur(SOP) d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM, 3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan a. Kebijakan tentang pelayanan klinis b. Standar Oprasional Prosedur (SOP) klinis c. Pedoman Pelayanan Klinis d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Bansari perlu
menyiapkan
rekam
implementasi
(bukti
tertulis kegiatan
yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya. E. FORMAT PENULISAN 1. Penggunaan Kertas a. Jenis Kertas
: HVS 70 gram
b. Ukuran Kertas
:
1) Ukuran Kertas untuk surat menyurat Folio/F4 (215 x 330 cm)
2) Ukuran Kertas untuk Makalah, Paper, dam Laporan A4 (210 x 297 mm) 2. Pengetikan Naskah Dinas a. Pengetikan naskah dinas yang berbentuk SK, surat perintah, surat tugas, dan SPPD: 1) Jenis dan Ukuran Huruf : Bookman Old Style 12 2) Spasi : Memperhatikan aspek keserasian dan estetika b. Pengetikan naskah dinas selain SK, surat perintah, surat tugas, dan SPPD: 1) Jenis dan Ukuran Huruf
: Arial 12
2) Spasi
: 1 atau 1,5
3) Margin
:
Atas
: Apabila menggunakan Kop Surat 2 spasi di bawah Kop Surat, jika tidak menggunakan Kop Surat, maka 2 cm dari tepi atas.
Kanan
: 2 cm
Kiri
: 3 cm
Bawah
: 2,5 cm dari tepi bawah
c. Ketentuan Jarak Spasi: 1) Jarak antara bab dan judul adalah 2 spasi 2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah satu spasi 3) Jarak antara judul dan sub judul adalah 4 spasi 4) Jarak sub judul dan uraian 2 spasi 5) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan Dalam penentuan jarak spasi hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan estetika dengan mempertimbangkan banyaknya isi naskah dinas. 3. Nomor Halaman Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka arab dan dicantumkan secara simetris di tengah bawah, kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop tidak perlu mencantumkan nomor halaman. Naskah dinas yang terdiri dari 2 halaman/lembar,
tidak diberi nomor
halaman, sedangkan yang lebih dari 2 (dua) halaman harus diberi nomor halaman.
4. Nomor Naskah Dinas Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalamkearsipan, oleh
karena
itu
susunannya
harus
dapat
memberikan
kemudahan
penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip. a. Naskah dinas dalam bentuk Surat Keterangan, Surat Perintah, Surat Tugas, Surat Izin, Surat Perjanjian, Surat Perintah perjalanan Dinas, Surat Kuasa, Surat Pernyataan, Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, Nota Dinas, Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, Telaah Staf, Pengumuman, Rekomendasi, Surat Pengantar, Berita Acara, Piagam, dan Sertifikat yang ditandatangani Kepala Puskesmas: Contoh penomoran: Nomor: ...(1).../...(2).../...(3)... Keterangan : (1) : Kode klasifikasi. (2) : Nomor urut naskah dinas (ditulis minimal 3 digit dalam satu tahun takwin). (3) : Tahun terbit (ditulis 4 digit) b. Naskah dinas dalam bentuk Surat Biasa, Surat Undangan, dan Surat Panggilan yang ditandatangani Kepala Puskesmas; Contoh penomoran: Nomor:...(1).../...(2).../...(3).../...(4).../...(5)... Keterangan : (1) : Kategori klasifikasi keamanan arsip. (2) : Nomor urut naskah dinas (ditulis minimal 3 digit dalam satu tahun takwin). (3) : Kode klasifikasi. (4) : Bulan (ditulis dalam bentuk angka Romawi) (5) : Tahun terbit (ditulis 4 digit) 5. Kategori Klasifikasi Keamanan Arsip Kode kategori klasifikasi keamanan arsip naskah dinas sebagai berikut; a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan Negara. Naskah Dinas Sangat Rahasia diberikan kode ‘SR’ dengan menggunakan tinta warna merah.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian Negara, disentegrasi bangsa. Naskah Dinas Rahasia diberikan kode ‘R’ dengan menggunakan tinta merah. c. Surat konfidensial/terbatas disingkat T, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan. Naskah Dinas Terbatas diberikan kode ‘T’ dengan menggunakan tinta hitam. d. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa dan dapat di akses oleh masyarakat. Naskah Dinas Biasa/Terbuka diberikan kode ‘B’ dengan menggunakan tinta hitam. 6. Kode Klafikasi Surat KODE 000 005 019.5 067 020 022 023 027.9 028 028.1 028.2 028.3 090 094
KLASIFIKASI
UMUM Undangan Kerjasama STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR BARANG DAN JASA Barang Jasa Pemeliharaan barang/jasa Inventaris Pendataan Barang Milik Negara Pemeliharaan Barang Milik Negara Penghapusan Barang Milik Negara
870 871 872 873 875.1
PERJALANAN DINAS Perjalanan PNS, meliputi Surat Perintah Tugas(SPT) dan Surat Tugas KEPEGAWAIAN Termasuk klasifikasi disini : Kebijakan Kepegawaian TATA USAHA KEPEGAWAIAN Formasi Bezetting/ Daftar Urut Kepegawaian Registrasi, Sistem Informasi Kepegawaian Pelimpahan wewenangan
900 901 920 954 956
KEUANGAN Nota Keuangan AKUNTANSI Surat tanda setoran (STS) Rekonsiliasi
440 440.1 441 441.5 441.8 441.93
KESEHATAN Kebijakan dan Program Pemerintah untuk kesehatan Pembinaan Kesehatan UKS (Usaha Kesehatan Sekolah) Kesehatan Ibu dan Anak JAMPERSAL
800
442 442.1 442.2 442.3 442.4 442.5 442.51 442.52 443 443.1 443.2 443.3 443.4 443.51 443.52 443.6 443.7 443.76 445.1 445.12 445.13 445.16 445.2 445.21 445.22 445.24 445.5 445.61 445.64 445.8 446 446.1 447 447.1 447.2 447.3 447.4 448 449.1 449.4
Obat-obatan Pengadaan Pemeriksaan obat Penyimpanan obat Distribusi obat Pengawasan obat Obat Generik Obat Terlarang Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Pencegahan Penyakit Pemberantasan Penyakit Menular Langsung (P.2.M.L) Pemberantasan Penyakit Menular Sumber Binatang (P2B) Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Tidak Menular Imunisasi Surveilanse Higiene sanitasi Kejadian Khusus Kejadian Luar Biasa (KLB) Pelayanan Medis (termasuk surat keterangan berkaitan dengan kondisi pasien, visum) Rawat Jalan IGD MCU (Medical Check Up) Penunjang Medis Farmasi Rekam Medik Gizi SPI (Satuan Pengawas Internal) Akreditasi IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat) Promosi layanan kesehatan Tenaga Medis Perencanaan Tenaga Medis Peralatan Kesehatan Standarisasi Penyimpanan Distribusi Perijinan berkaitan dengan Alat Kesehatan Pengobatan Alternatif PUSKESMAS dan PUSKESMAS Keliling Posyandu
BAB III PENYUSUNAN TATA NASKAH A. KEPALA NASKAH (KOP SURAT) Format kepala naskah (Kop Surat) diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan dan surat-surat resmi dan lainya. Sedangkan format kepala naskah (Kop) Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan Pedoman penyusunan
Akreditasi
yang
dikeluarkan
oleh
Kementerian
Kesehatan.
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan Pemerintah Kabupaten Temanggung dan tulisan Puskesmas Bansari adalah 3 : 4. Format Penulisan Jenis Huruf
Ari al
Ukuran huruf PEMERINTAH
1 4
KABUPATEN TEMANGGUNG Ukuran huruf
1 4
DINAS KESEHATAN Ukuran huruf PUSKESMAS BANSARI
18 (BOLD)
Ukuran huruf Jalan Raya Bansari….. Spasi Kepala Surat
9 1
Format Kop Naskah Dinas Puskesmas Bansari
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Jalan Raya Bansari, Mojosari,Bansari Temanggung kode pos 56265 Telepon (0293)596925 Surat elektronik:[email protected]:http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
B. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan merupakan garis besar
yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
Standar Oprasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkahlangkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis
yang
berlaku
seperti
yang
ditetapkan
oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/Surat Keputusan dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat sesuai dengan peraturan yang berlaku di Kabupaten Temanggung. Berdasarkan Surat Edaran Sekretariat Daerah Kabupaten Temanggung Nomor B/03/060/01.8/VI/2022 yang mengacu pada Peraturan Bupati Nomor 102 Tahun 2021 tetang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Temanggung, penandatangan keputusan-keputusan di lingkup Puskesmas ditandatangi oleh Kepala Dinas Kesehatan atas nama Bupati. Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut: 1. Kepala Keputusan terdiri dari : a. Kop naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung b. Kata KEPUTUSAN BUPATI ditulis dengan huruf kapital secara simetris c. Nomor dan tahun, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan sesuai penomoran di Puskesmas Bansari d. Kata penghubung TENTANG, ditulis dengan huruf kapital e. Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital f. Jabatan pembuat keputusan ditulis dengan huruf kapital di tengah margin dan diakhiri dengan tanda baca koma 2. Konsiderans a. Kata Menimbang Memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan
tentang
perlu
ditetapkannya Keputusan, diawali dengan kata bahwa dan diakhiri tanda baca titik koma b. Kata Mengingat Memuat peraturan perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan yang penulisannya diakhiri tanda baca titik koma. 3. Diktum Diktum dimulai dengan kata MEMUTUSKAN ditulis dengan huruf kapital tanpa spasi, diletakkan di tengah margin yang diakhiri dengan tanda baca titik dua, dan diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital. Untuk
keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan Salinan dan Petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 4. Isi Keputusan 5. Bagian akhir Keputusan a. Tempat dan tanggal penetapan Keputusan; b. Jabatan Kepala Dinas Kesehatan yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma c. Tanda tangan Kepala Dinas Kesehatan atas nama Bupati yang menetapkan Keputusan d. Nama lengkap Kepala Dinas Kesehatan yang menandatangi Keputusan, ditulis dengan huruf kapital disertai gelar, pangkat, dan NIP. 6. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat Keputusan b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan atas nama Bupati Format Penulisan Ukuran Kertas Margin atas Margin bawah Margin kanan Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf keseluruhan Ukuran huruf PEMERINTAH KABUPATEN
F4 (21,5 cm x 33 cm) 2 cm 2,5 cm 2 cm 3 cm Bookman Old Style 1 2 1 4
TEMANGGUNG Ukuran huruf DINAS KESEHATAN Ukuran huruf Jalan Jenderal Sudirman……..
18 (BOLD) 9
Spasi Kepala Surat
1
Spasi isi Kebijakan
1,1 5
Format Surat Keputusan
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
Jalan Jendral Sudirman Nomor 81, Temanggung Kode Pos 56218, Telepon 0293 491024 Faximile 0293 4911431, laman: www.dinkestemanggungkab.go.id
KEPUTUSAN BUPATI TEMANGGUNG NOMOR :………….TAHUN………………
TENTANG ………………………………………………………………………….
BUPATI TEMANGGUNG, Menimbang
: a. bahwa………………………………………………………………; b. ………………………………………………………………………;
Mengingat
: 1. Undang-undang………………………………………………….; 2. Dst MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
KESATU
: …………………………………………………………………………..
KEDUA
: dst Ditetapkan di…………………… Pada Tanggal…………………… a.n. BUPATI TEMANGGUNG KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEMANGGUNG,
SALINAN disampaikan kepada Yth: 1. ………………………………..; 2. ………………………………
dr. INTAN PANDANWANGI B, MM Pembina Tk.I NIP. 19680320 200212 2 003
LAMPIRAN I KEPUTUSAN BUPATI TEMANGGUNG NOMOR…../ …….. TAHUN ………. TENTANG………………………….
Isi Lampiran 1. ……………………………… 2. ………………………………
JUDUL LAMPIRAN
a.n. BUPATI TEMANGGUNG KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEMANGGUNG,
dr. INTAN PANDANWANGI B, MM Pembina Tk.I NIP. 19680320 200212 2 003
Jika dokumen surat keputusan dari Dinas Kesehatan masih dalam proses, kepala puskesmas membuat surat keputusan sementara dengan ketentuan seperti pembuatan Surat Keputusan Kepala Dinas dengan beberapa perubahan sebagai berikut: 1. Kepala Keputusan terdiri dari : a. Kop naskah Puskesmas Bansari Kabupaten Temanggung b. Kata KEPUTUSAN BUPATI diganti dengan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANSARI ditulis dengan huruf kapital secara simetris c. Penomoran : Nomor klafikasi kebijakan / Nomor urut
Tahun terbit.
Keterangan : 1) Nomor klasifikasi kebijakan : 440.1 2) Nomor Urut ditulis minimal 3 digit, penomoran terpisah dari nomor urut naskah yang lain di Puskesmas Bansari dalam satu tahun tahkwin. 3) Tahun terbit ditulis 4 digit 2. Bagian akhir Keputusan a. Tempat dan tanggal penetapan Keputusan; b. Jabatan Kepala Puskesmas Bansari yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma. c. Tanda tangan Kepala Puskesmas Bansari. d. Nama lengkap Kepala Puskesmas Bansari yang menandatangi Keputusan, ditulis dengan huruf kapital disertai gelar, pangkat, dan NIP. C. PEDOMAN MUTU/ MANUAL MUTU Manual Mutu merupakan dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Isi manual mutu meliputi : I.
Pendahuluan A. Latar Belakang a. Profil Organisasi b. Kebijakan Mutu c. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) B. Ruang Lingkup C. Tujuan D. Landasa hukum dan acuan E. Istilah dan definisi
II.
Sistem Manajemen Mutu A. Persyaratan umum B. Pengendalian dokumen C. Pengendalian rekaman
III.
Tanggung Jawab Manajemen A. Komitmen manajemen B. Fokus pada pelanggan C. Kebijakam mutu D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi F. Wakil manajemen mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu G. Komunikasi Internal
IV.
Tinjauan Manajemen A. Umum B. Masukan tinjauan C. Luaran tinjauan
V.
Manajemen Sumber Daya A. Penyediaan sumber daya B. Manajemen sumber daya manusia C. Infrastruktur D. Lingkungan kerja
VI.
Penyelenggaraan Pelayanan A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas: 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas) 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran : a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengan sasaran 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaran UKM: a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi proses pelayanan c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Penilaian Kinerja Puskesmas c. Pemantauan dan pengukuran proses d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan e. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai f. Analisis data g. Peningkatan berkelanjutan h. Tindakan korektif i. Tindakan preventif B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) 1. Perencanaan Pelayanan Klinis 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan klinis: a. Proses pembelian b. Verifikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak ketiga 4. Penyelenggaran pelayanan klinis a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi proses pelayanan c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb) f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Analisis dan tindak lanjut e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan 1) Umum 2) Pemantauan dan pengukuran a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 4) Analisis data 5) Peningkatan berkelanjutan 6) Tindakan korektif 7) Tindakan preventif
VII.
Penutup
Ukuran Kertas Margin atas dan kanan argin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf Spasi Lampiran (Jika Ada) Format penulisan
F4 (215 x 330 mm) 2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 1 2 1, 5
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. 1. Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut: BAB I Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan BAB II Kendala dan Masalah A. Identifikasi keadaan dan masalah a. Tim
mempelajari
kebijakan,
RPJMN,
rencana
strategis
Kementrian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target
kinerja
lima
tahunan
yang
harus
dicapai
oleh
Puskesmas. b. Tim mengumpulkan data: Data umum, data wilayah, data penduduk sasaran, data cakupan, dan data sumberdaya. c. Tim melakukan analisis data d. Alternatif pemecahan masalah B. Penyusunan rencana 1) Penetapan tujuan dan sasarang 2) Penyusunan rencana a. Penetapan strategi pelaksanaan b. Penetapan kegiatan c. Pengorganisasian d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action) 1. Penjadwalan 2. Pengalokasian sumber daya 3. Pelaksanaan kegiatan 4. Penggerak pelaksanaan D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan jenis pelayanan BAB IV Analisis Kinerja A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas B. Analisis
Kinerja:
menganalisis
faktor
pendukung
dan
penghambat pencapaian kinerja BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun A. Program Kerja dan Kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: 1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan.
Misalnya:
pelatihan,
pengusulan,
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb. 2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan. Misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat- alat kesehatan, dsb. 3) Program Kerja Pengembangan Manajemen 4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya. B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya hidup untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar. BAB VI Pemantauan Dan Penilaian BAB VII Penutup Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas. 2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas
bersama
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
dengan
penanggung
jawab
upaya
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja d. Tim melakukan analisis kinerja e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Format Penulisan Ukuran Kertas
F4 (215 x 330 mm)
Margin atas dan kanan Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf Ukuran Judul BAB Spasi
2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 1 2 12 (BOLD) 1, 5
Format Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Matriks tersebut diatas merupakan indikator kegiatan prioritas yang dilakukan Puskesmas di dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerjanya
untuk lima tahun ke depan. Target indikator prioritas pada contoh formulir diatas dapat ditambah berdasarkan
hasil perumusan prioritas masalah Puskesmas
diwilayah kerjanya. b.
Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
c. Kolom (2) Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan
kesehatan
masyarakat,
dan
pelayanan
laboratorium
yang
dilaksanakan di Puskesmas. d. Kolom (3) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan. e. Kolom (4) Indikator Kinerja diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan Indikator kinerja ditentukan berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas, dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya yang dilaksanakan Puskesmas, sehingga tidak setiap upaya harus mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi program dalam pendekatan siklus kehidupan. f. Kolom (5) Cara Perhitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator kinerja yang telah ditetapkan. g. Kolom (6) Target diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah ditetapkan. h. Kolom (7) Rincian Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas. i. Kolom (8) Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan. E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya. 1. Mekanisme Perencanakan Tingkat Puskesmas
Langkah
pertama
dalam
mekanisme
Perencanaan
Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
semua upaya Puskesmas, maupun upaya
khusus spesifik wilayah/ Puskesmas. Penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas harus dilengkapi dengan usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun mendatang (N+1) disusun pada bulan Januari tahun berjalan (N) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (N-1), dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (N). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun. 2. Tahap penyusunan RUK a. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan. b. Tahap analisis situasi. Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data - data tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas) c. Tahap penyusunan RUK. Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang
sudah
dicapai
pada
periode
sebelumnya
dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu: 1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui: a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (SMD dan MMD) b) Menetapkan urutan prioritas masalah. c) Merumuskan
masalah
mencari
akar
penyebab,
dapat
mepergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan. 2) Penyusunan RUK. Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi: a) Kegiatan tahun yang akan datang b) Kebutuhan sumber daya c) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan. d) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan 3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah: a. Mempelajara alokasi kegiatan dan biaya yang disetujui b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK c. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi pelaksanaan d. Mengadakan lokakarya mini Bulanan Pertama untuk membahas kesepakan RPK e. Membuat RPK tahunan yang telah disusun dalam bentuk matriks Proses
penyusunan
Perencanaan
Tingkat
Puskesmas
dengan
menggunakan format- format sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
Format Penulisan Ukuran Kertas Margin atas dan kanan Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf Ukuran Judul BAB Spasi
F4 (215 x 330 mm) 2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 1 2 12 (BOLD) 1, 5
Format Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Keterangan : i. Matriks diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui. ii. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada. iii. Kolom (2) Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. iv. Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan. v. Kolom (4) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan. vi. Kolom (5) Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
vii. Kolom (6) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu. viii. Kolom (7) Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas. ix. Kolom (8) Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun. x. Kolom (9) Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun xi. Kolom (10) Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan. xii. Kolom (11) Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan. xiii. Kolom (12) Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan Format Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Keterangan: 1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui. 2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada. 3. Kolom (2) Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. 4. Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5) Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan. 7. Kolom (6) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu. 8. Kolom (7) Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas. 9. Kolom (8) Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun. 10. Kolom (9) Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun. 11. Kolom (10) Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan. 12. Kolom (11) Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan. 13. Kolom (12) Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan. Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan
Keterangan : 1. Matriks diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program berdasarkan RPK Puskesmas yang telah disusun 2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada. 3. Kolom (2) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas 4. Kolom (3) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan. 5. Kolom (4) Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
6. Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu. 7. Kolom (6) Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas. 8. Kolom (7) Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun. 9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun. 10. Kolom (9) Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan. 11. Kolom (10) Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan. 12. Kolom (11) Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumus.
F. PEDOMAN/PANDUAN Pedoman/ panduan
adalah:
kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas Bansari membuat sistematika buku pedoman atau panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu : 1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut. 2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas. 3. Setiap pedoman atau panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2 tahun sekali. 4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman atau Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut: a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum Puskesmas Bansari BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas Bansari BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas Bansari BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Kata Pengantar BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Sasaran Pedoman D. Ruang Lingkup Pedoman E. Batasan Operasional BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadwal Kegiatan BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan B. Metode C. Langkah Kegiatan BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP c. Format Panduan Pelayanan BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI d. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang B. Maksud dan Tujuan C. Sasaran D. Dasar Hukum Bab II Dokumentasi Akreditasi A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber B. Jenis Dokumen Akreditasi C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi A. Tata Naskah B. Kebijakan C. Manual Mutu D. Rencana Lima Tahunan E. Perencanaan Tingkat Puskesmas F. Pedoman/panduan G. Penyusunan Kerangka Acuan H. SOP I. Rekam Implementasi Bab IVPenutup Daftar Pustaka e. Format Pedoman Pengendalian dokumen Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I Pendahuluan A. Latar Belakang B. Tujuan C. Sasaran D. Ruang Lingkup BAB II Penyusunan Dokumen A. Identifikasi Penyusunan B. Proses Penyusunan Dokumen BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen A. Alur Pengesahan B. Tabel Pengesahan C. Pemberlakuan Dokumen BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen A. Pencatatan Dokumen B. Penomoran Dokumen C. Sosialisasi Dokumen D. Distribusi Dokumen E. Penarikan Dokumen BAB V Tata Cara Penyimpanan Dokumen A. Dokumen Asli B. Dokumen Foto Copy BAB VI Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen A. Penataan Dokumen B. Pencarian Kembali C. Perubahan/ revisi Dokumen BAB VII Penutup Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Bansari dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas Bansari yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Format Penulisan Ukuran Kertas
F4 (215 x 330 mm)
Margin atas dan kanan
2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 1 2 12 (BOLD) 1, 5
Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf Ukuran Judul BAB Spasi
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara
melaksanakan
kegiatan
agar
tujuan
tercapai,
dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Sistematika atau format Kerangka Acuan Kegiatan adalah sebagai berikut: 1. Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan 2. Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat 3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci. 4. Tata Nilai Tata nilai puskesmas merupakan tata nilai yang ditetapkan di puskesmas bansari yaitu “PASTI BISA’ (Patuh, Santun, Tepat Waktu, Inovatif, Bersih, Sadar Mutu). 5. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan 6. Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain. 7. Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu: a. Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik. b. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. c. Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. d. Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%. e. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Format Penulisan Ukuran Kertas Margin atas dan kanan Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf Ukuran Judul BAB Spasi Kop Surat Halaman Pertama
F4 (215 x 330 mm) 2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 1 2 12 (BOLD) 1, 5 Format mengikuti kop surat SK
29
Format Kerangka Acuan Kegiatan PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Jalan Raya Bansari, Mojosari,Bansari Temanggung kode pos 56265 Telepon (0293)596925 Surat elektronik:[email protected]:http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
JUDUL KERANGKA ACUAN KEGIATAN
A. PENDAHULUAN B. LATAR BELAKANG C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS D. TATA NILAI E. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN G. SASARAN H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN I. SUMBER BIAYA J. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Mengetah ui, Kepala Puskesmas Bansari
…………………………………… … NIP……………………… …
Pelaksana,
…………………………………… NIP……………………………………
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR 1. Definisi SOP Dalam
pedoman
penyusunan
dokumen
ini
digunakan
istilah
“Standar Operasional Prosedur (SOP)”. Standar Oprasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. 2. Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 3. Manfaat SOP a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas, b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. 4. Format SOP a. Format SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP. b. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu instansi harus SERAGAM. c. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, dan unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat serta bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP adalah sebagai berikut: a. Kop/heading SOP Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut: 1) Heading hanya dicetak halaman pertama 2) Diberi Logo Pemerintah Kabupaten Temanggung dan nama Puskesmas Bansari 3) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya 4) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas 5) No. Revisi: diisi dengan status revisi menggunakan angka 6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut. 7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5; halaman terakhir: 5/5. 8) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading 9) Ditetapkan dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
b. Komponen SOP 1) Pengertian Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi. 2) Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …….”. 3) Kebijakan Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. 4) Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. 5) Prosedur Merupakan
bagian
utama
yang
menguraikan
langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Setiap langkah-
langkah dalam prosedur ditulis dengan menggunakan kalimat aktif, bukan kalimat perintah.
6) Diagram Alir (bila perlu) Digunakan pada pelayanan klinis. Di dalam penyusunan prosedur, sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro (1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok.
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegitan dari tiap tahapan ddiagram makro, bentuk symbol sebagai berikut Awal kegiatan
Akhir kegiatan
Simbol keputusan
ya
Tidak
Penghubung
Dokumen
Arsip
7) Unit terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut 8) Dokumen terkait Berupa dokumen penunjang yang berkaitan dengan proses kerja 9) Rekaman historis perubahan Dicantumkan bila ada perubahan/revisi dari proses kerja 5. Syarat penyusunan SOP a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh
Kepala
Puskesmas
hanya
untuk
menanggapi
dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personil/unit kerja dalam penyusunan SOP b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas. e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi
(IPTEK) kesehatan,
dan
memperhatikan
aspek
keselamatan pasien. 6. Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik: 1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. 3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. 4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. 5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur yang
membutuhkan
daftar
tilik
untuk
mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya. a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu e) Lakukan uji-coba f) Lakukan perbaikan daftar tilik g) Standarisasi daftar tilik. 6)
Daftar untuk
tilik
mengecek kepatuhan
terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
7. Evaluasi isi SOP Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. a.
Hasil evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
b. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila 1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada 2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan 3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru 4) Adanya perubahan fasilititas c. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas
Format Penulisan Ukuran Kertas
F4 (215 x 330 mm)
Margin atas dan kanan Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran Huruf Judul SOP, Tulisan SOP, Daftar Tilik, Tulisan Ukuran Huruf Puskesmas Bansari di bawah logo Kabupaten Ukuran Huruf Tulisan No. Dokumen, Revisi, Tanggal Terbit, Halaman Ukuran huruf lainnya Spasi
2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 14 (Bold) Huruf Besar 14 (Bold) 10 1 1 1,15
Format Standar Prosedur Operasional
JUDUL SOP
SOP Puskesmas Bansari
No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman
: : : :
/ Ditetapkan oleh : Nama Kepala Puskesmas+Gelar NIP.
1. 2. 3. 4. 5.
Pengertian Tujuan Kebijakan Referensi Prosedur
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait 8. Dokumen Terkait 9. Rekaman historis perubahan
No
Yang diubah
Isi Perubahan
Tanggal Mulai Diberlakukan
Format Daftar Tilik
JUDUL SOP
DAFTAR TILIK
No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman
: : : :
/
Puskesmas Bansari
Ditetapkan oleh : Nama Kepala Puskesmas+Gelar NIP.
NO
KEGIATAN
YA
TIDA K
TIDAK BERLAKU
COMPLIANCE RATE (CR) : …………………….%
Tanggal Evaluasi Pelaksana/ Auditor
Nama Terang
I. SURAT BIASA Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pernyataan, permintaan atau saran dan sebagainya. Surat biasa ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas. Surat biasa terdiri atas: 1. Kepala Surat Biasa, berisi: a. Lambang daerah dan nama instansi secara sistematis b. Nomor, sifat, lampiran, dan hal/perihal, yang diketik dengan huruf awal kapital disebelah kiri di bawah kop dinas; c. Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik disebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor; d. Kata Kepada Yth., yang ditulis di kanan atas di bawah tempat dan tanggal pembuatan surat, diikuti dengan nama yang dituju; e. Alamat surat, yang ditulis dibelakang Yth. 2. Isi Surat Biasa, terdiri atas: Alinea pembuka, isi, dan penutup. 3. Bagian Akhir Surat Biasa, berisi: a. Nama jabatan, yang ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca koma; b. Tanda tangan pejabat; c. Nama lengkap Kepala Puskesmas disertai dengan gelar pangkat, dan NIP, yang ditulis dengan huruf awal kapital; d. Stempel/cap Puskesmas e. Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada) 4. Hal yang perlu diperhatikan a. Kop naskah dinas hanya digunakan pada halaman pertama Surat Dinas. b. Jika Surat Dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran dicantumkan jumlahnya. c. Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca. Format Penulisan Ukuran Kertas Margin atas dan kanan Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf
F4 (215 x 330 mm) 2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 1
Spasi isi surat Kop Surat Halaman Pertama
2 1, 5 Format mengikuti kop surat
Format Surat Biasa PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Jalan Raya Bansari, Mojosari,Bansari Temanggung kode pos 56265 Telepon (0293)596925 Surat elektronik:[email protected]:http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
Nomor
:
Bansari,……………………………
Sifat
:
Lampiran
:
Yth. ………………………............
Perihal
:
………………………………
Kepada:
di – …………………….
........................................................................................................... .................................................................................................................. .................................................................................................................. ........................................................................................................... .................................................................................................................. .................................................................................................................. ................................................................................................ ........... .................................................................................................................. .................................................................................................................. Kepala Puskesmas Bansari,
NAMA LENGKAP DAN GELAR Pangkat NIP
Tembusan: 1. ……………………………;
2. ……………………………
J. SURAT TUGAS Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya. Surat Tugas terdiri atas: 1. Kepala Surat Tugas, berisi: a. Tulisan “Surat Tugas” b. Nomor ditulis dibawah tulisan surat tugas 2. Isi Surat Tugas Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama jabatan yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas. 3. Bagian Akhir Surat Tugas, terdiri atas: a. Tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan. b. Nama jabatan yang memberi tugas (Kepala Puskesmas) c. Tanda tangan Kepala Puskesmas d. Nama lengkap Kepala Puskesmas e. Gelar, Pangkat, dan NIP bagi Kepala Puskesmas f. Stempel Puskesmas g. Tembusan. Format Penulisan Ukuran Kertas
F4 (215 x 330 mm)
Margin atas dan kanan
2 cm 2,5 cm 3 cm Bookman Old Style
Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf Spasi isi surat Kop Surat Halaman Pertama
1 2 1, 5 Format mengikuti kop surat
Format Surat Tugas PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Jalan Raya Bansari, Mojosari,Bansari Temanggung kode pos 56265 Telepon (0293)596925 Surat elektronik:[email protected]:http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
SURAT TUGAS NOMOR…………………..
Dasar
:…………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………...
MEMERINTAHKAN: Kepada
: 1. Nama Pangkat NI P Jabatan
2. Nama
Untuk
: ………………………………… …. : ………………………………… …. : ………………………………… …. : ………………………………… …. : ……………………………………
Pangkat
: ……………………………………
NIP
: ……………………………………
Jabatan
: …………………………………...
: 1. ……………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………… Ditetapkan di ……………….. Pada tanggal…………………. Kepala Puskesmas Bansari,
NAMA DENGAN GELAR Pangkat Tembusan 1. …………………………….; 2. …………………………….
NIP
K. SURAT UNDANGAN Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan, pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan. Surat undangan ditandatangi oleh Kepala Puskesmas. Surat Undangan terdiri atas: 1. Kepala Surat Undangan, berisi: a. Kop naskah dinas, berisi lambang daerah dan nama instansi; b.
Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop naskah dinas;
c. Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor; d. Tulisan “Kepada” e. Kata Yth, diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat 2. Isi Surat Undangan, terdiri atas: a. Maksud dan tujuan b. Hari, tanggal, jam, dan tempat penyelenggaraan c. Acara yang akan diselenggarakan d. Keterangan bila perlu e. Tulisan penutup 3. Bagian akhir Surat Undangan a. Nama jabatan (Kepala Puskesmas), ditulis dengan huruf kapital b. Tanda tangan Kepala Puskesmas c.
Nama Kepala Puskesmas dengan huruf awal kapital disertai dengan gelar, pangkat, dan NIP
d. Stempel Puskesmas e. Tembusan bila perlu 4. Hal yang perlu diperhatikan: a.
Format surat undangan sama dengan format Surat dinas; bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada Surat Undangan dapat ditulis pada lampiran;
b. Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
Format Penulisan Ukuran Kertas Margin atas dan kanan Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf Spasi isi surat Kop Surat Halaman Pertama
F4 (215 x 330 mm) 2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 1 2 1, 5 Format mengikuti kop surat
44
Format Surat Undangan PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Jalan Raya Bansari, Mojosari,Bansari Temanggung kode pos 56265 Telepon (0293)596925 Surat elektronik:[email protected]:http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : : UNDANGAN
Bansari,……………………………. Kepada: Yth. ……………………………….. …………………………………. ………………………………… di – ……………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… Hari/Tanggal
: …………………………………………………….
Waktu
: …………………………………………………….
Tempat
: …………………………………………………….
Acara
: …………………………………………………….
Keterangan
: …………………………………………………….
……………………………………………………………………………. ……………………………… Kepala Puskesmas Bansari,
NAMA LENGKAP DAN GELAR Pangkat NIP Tembusan : 1. …………………………;
2. …………………………
L. LEMBAR DISOPSISI Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. Lembar disposisi terdiri atas: 3. Kepala Lembar Disposisi, berisi : a. Kop naskah dinas, berisi lambang daerah dan nama instansi b. Tulisan “Lembar Disposisi” c. Surat dari d. Nomor surat e. Tanggal surat f. Diterima tanggal g. Nomor agenda h. Sifat surat i. Perihal j. Diteruskan kepada 4. Isi Lembar Disposisi Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian. 5. Bagian Akhir Lembar Disposisi Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf Kepala Puskesmas beserta tanggalnya. Format Penulisan Ukuran Kertas Margin atas dan kanan Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf Spasi isi surat Kop Surat Halaman Pertama
½ F4 (215 x 330 mm) 2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 1 2 1, 5 Format mengikuti kop surat
Format Lembar Diposisi PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Jalan Raya Bansari, Mojosari,Bansari Temanggung kode pos 56265 Telepon (0293)596925 Surat elektronik:[email protected]:http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
LEMBAR DISPOSISI Surat dari
:
Diterima Tgl
:
No. Surat
:
Agenda Surat
:
Tgl. Surat
:
Sifat
:
Sangat Segera Perihal
Segera
Rahasia
:
Diteruskan Kepada Sdr :
Dengan hormat harap :
……………………………………
Tanggapan dan
……………………………………
Saran Proses lebih
………………………………… … Dst…………………………
lanjut Koordinasi/konfirma si …………………………
Kepala Puskesmas Bansari, Paraf dan tanggal, bulan dan tahun
NAMA DENGAN GELAR
M. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. Susunan laporan terdiri atas:
1. Kepala Laporan, berisi: a. Kop naskah dinas b. Tulisan Laporan Pelaksanaan c. Judul Laporan 2. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap, sistematis dan kronologis, berisi: a. Pendahuluan b. Kegiatan yang dilaksanakan c. Hasil yang dicapai d. Kesimpulan dan saran e. Penutup 3. Bagian Akhir Laporan, berisi: a. Tempat dan tanggal pembuatan laporan; b. Nama jabatan pejabat pembuat Laporan, yang ditulis dengan huruf kapital. c. Tanda tangan pembuat laporan d. Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital disertai gelar dan NIP e. Stempel Puskesmas Bansari Format Penulisan Ukuran Kertas Margin atas dan kanan Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf Spasi isi surat Kop Surat Halaman Pertama
F4 (215 x 330 mm) 2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 1 2 1, 5 Format mengikuti kop surat
Format Laporan Pelaksanaan Kegiatan
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Jalan Raya Bansari, Mojosari,Bansari Temanggung kode pos 56265 Telepon (0293)596925 Surat elektronik:[email protected]:http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
LAPORAN PELAKSANAAN………… ……. .
Hari/Tanggal : Waktu
:
Tempat
:
Pelaksanaan :
a. …… b. …… c. ……. d. Dst
Mengetah ui, Kepala Puskesmas Bansari
…………………………………… … NIP……………………… …
Pelaksana,
…………………………………… NIP……………………………………
N. NOTULEN Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan serta penutup. Susunan Notulen terdiri atas: 1. Kepala Notulen, berisi: Kop naskah dinas, berisi lambang daerah dan nama instansi 2. tulisan “Notulen”. 3. Keterangan tentang Notulen sidang/rapat, berisi: a. Nama rapat. b. Hari, tanggal, Jam, Tempat, dan Acara c. Pimpinan rapat. d. Peserta rapat e. Isi Notulen f. Bagian akhir Notulen 4. Isi Notulen berisi susunan acara yang terdiri atas: a. Pembukaan b. Pembahasan c. Kesimpulan d. Rencana Tindak Lanjut 5. Bagian Akhir Notulen terdiri atas : a. Nama jabatan b. Tanda tangan c. Nama pejabat, Pangkat, dan NIP
Format Penulisan Ukuran Kertas Margin atas dan kanan Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf Spasi isi surat Kop Surat Halaman Pertama
F4 (215 x 330 mm) 2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 1 2 1, 5 Format mengikuti kop surat
Format Notulen PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Jalan Raya Bansari, Mojosari,Bansari Temanggung kode pos 56265 Telepon (0293)596925 Surat elektronik:[email protected]:http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
NOTULEN Judul Rapat
:………………………………
Hari/Tanggal
:………………………………
Waktu
:………………………………
Tempat
:………………………………
Pimpinan Rapat
:………………………………
Peserta Rapat
: 1. ……………. 2. Dst
Acara
:
Susunan Acara
:
1. Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Recana Tindak Lanjut
Pimpinan Rapat Nama Jabatan
NAMA LENGKAP Pangkat NIP
O. DAFTAR HADIR Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. Daftar Hadir terdiri atas: 1. Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir 2. Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir 3. Daftar Hadir dirumuskan untuk keperluan sidang/pertemuan/rapat Susunan Daftar Hadir terdiri atas: 1. Kepala Daftar Hadir, berisi: a. Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah atas lembar naskah dinas. b. Tempat, hari, tanggal, jam, dan acara ditulis dibawah tulisan daftar hadir sebelah kanan. 2. Isi Daftar Hadir, terdiri atas: a. Kolom nomor urut. b. Kolom nama c. Kolom jabatan d. Kolom tanda tangan/paraf. 3. Bagian Akhir Daftar Hadir, berisi: a. Tempat, tanggal, bulan dan tahun b. Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan) c. Tanda tangan penanggung jawab d. Nama, Pangkat, dan NIP penanggung jawab e. Stempel Puskesmas Format Penulisan Ukuran Kertas Margin atas dan kanan Margin bawah Margin kiri Bentuk huruf Ukuran huruf Spasi isi surat
F4 (215 x 330 mm) 2 cm 2,5 cm 3 cm Ari al 1 2 1,
Kop Surat Halaman Pertama
5 Format mengikuti kop surat
Format Daftar Hadir Pertemuan PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Jalan Raya Bansari, Mojosari,Bansari Temanggung kode pos 56265 Telepon (0293)596925 Surat elektronik:[email protected]:http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
DAFTAR HADIR PERTEMUAN Hari/Tanggal
: …………………………………….. Waktu
: …………………………………….. Tempat
:
…………………………………….. Acara NO
: ……………………………………... NAM A
JABATAN
TANDA TANGAN
1 . 2 . 3 . 4 . 5 . D st
Bansari, ………………………….. Kepala Puskesmas Bansari,
NAMA LENGKAP DAN GELAR Pangkat NIP
P. REKAM IMPLEMENTASI 1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. 2. Rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan. Puskesmas Bansari menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali,agar memperjelas dalam pengendalian dokumen yang diatur dalam pedoman pengendalian dokumen.
BAB IV PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Puskesmas Bansari.
DAFTAR PUSTAKA 1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006; 2. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
34
tahun
2022
tentang
Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi; 3. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pedoman Klafikasi Arsip di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah; 4. Peraturan Bupati Temanggung Nomor 102 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Temanggung;
