13 0 93 KB
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NAMA PUSKESMAS PEMBANTU
:
PUSTU GADARSI
: Ya / Tidak
ALAMAT
:
NAMA PUSKESMAS INDUK
:
KABUPATEN/KOTA
: FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU BOBOT VARIABEL
VARIABEL
NO
1
PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
13
2
PENILAIAN SUMBER DAYA
28
3
PENILAIAN UPAYA PELAYANAN
41
4
PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
18 100
JUMLAH HASIL PENILAIAN : NILAI < 60
: KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP NILAI > 80
: BAIK
FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU
NO
SUBVARIABEL
BOBOT SUBVARIABEL
ALAT UKUR Akte Pendirian:
1
Kelembagaan
1
2
Visi Misi
1
3
Struktur Organisasi
1
4
5
Kedudukan dan Tanggung jawab sesuai Tupoksi/uraian tugas Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi kegiatan
1
1
6
Jenis Pelayanan
1
7
Alur Pelayanan
1
8
Waktu Pelayanan
1
- SK Bupati - SK Kadinkes - Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis lengkap dan file kan Ada tertulis tidak lengkap dan file kan Tidak ada Ada tertulis Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Ada tertulis
dan dilaksanakan sesuai rencana dan tidak terlaksana dan ditempel di dinding di file dan ditempel di dinding di file dan ditempel di dinding di file
8
9
Waktu Pelayanan
1
Rekam Medis
1
10
SOP
1
11
Informed Consent
1
Pendelegasian dan 12 Pengobatan Dasar
1
13
Hak dan Kewajiban Pasien
1
BOBOT VARIABEL
13
Tidak ada Ada tertulis lengkap Ada tidak tertulis lengkap Tidak ada Ada tertulis >10 Ada tertulis 10 ulis