POMR [PDF]

Citation preview

POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama : Nilam Rizki Julianto NIM : 201110330311045 Nama Jenis kelamin Usia Pekerjaan



: Tn. Hasan : Laki - Laki : 88 Tahun :–



DATA BASE Laki-Laki, 88 Tahun, BB = 50 kg, TB = Keluhan utama : - Penurunan kesadaran Anamnesis : RPS : - Penurunan kesadaran sejak hari minggu -



Makan dan minum menurun



-



Tiap makan dan minum merasa mual dan muntah



-



BAB dan BAK menurun



-



Tidak pernah mengeluh sakit apapun



RPD : - HT disangkal -



DM disangkal



-



Riwayat BPH 1 tahun yang lalu



-



Minum obatobatan (-)



-



Minum jamu (-)



-



Pernah pipis berdarah



CLUE AND CUE Laki-laki 88 Tahun - somnolen - sejak hari minggu - GCS 234 -Hipertensi -Anorexia



PROBLEM LIST 1. DOC



INITIAL DIAGNOSIS 1.1 DOC



DIAGNOSIS - Pulse oxymetri -EKG



-



-



2. Hipertensi



2.1Hipertensi Emergency



-



Laki-laki, 88 tahun - TD 192/82 mmHG - gangguan ginjal 3.Ganguan ginjal Laki-laki, 88 tahun -GDA 143 mg/dl - TD 192/82 mmHg - somnolen - anorexia -oliguri -nausea -vomitting -riwayat BPH 1 tahun yang lalu -perokok aktif



THERAPY MRS O2 nasal kanul Infus NS NGT Kateter



3.1 susp. Gagal ginjal akut 3.2 susp. Gagal ginjal kronis



-DL -UL -Faal Ginjal -Clereance Creatinin



-



Bolus iv Diltiazem 0,25 mg/kgBB selama 1-3 menit dilanjutkan infuse 5-10 mg/jam observasi 4 jam



-



Injeksi Metoklopramid 3x1 Konsul Spesialis Penyakit Dalam



PLANNING MONITORING Vital Sign Pulse oxymetri Keluhan pasien Kesadaran pasien Output urin



Vital sign



DL Faal ginjal



-



-



EDUCATION Menjelaskan kepada pasien dan keluarga perihal diagnosis, prognosis dan komplikasi Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pemeriksaan yang akan dilakukan