POMR Bedah [PDF]

Citation preview

POMR Identitas pasien : Nama : Ny L Usia : 43 tahun Jenis kelamin : Perempuan Summary of data base Ny L, 43 tahun Keluhan utama : Nyeri bahu kiri Anamnesa RPS : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri bahu sebelah kiri sejak 7 jam SMRS setelah jatuh terpleset di kamar mandi, nyeri dirasakan mendadak setelah terpleset, pasien menyatakan kepala pasien tidak terbentur saat kejadian, sebelumnya pasien telah minum obat analgetik tetapi tetap terasa nyeri, kemudian pasien juga menggunakan arm sling dan nyeri terasa berkurang tetapi tetap sangat mengganggu. Sendi bahu kiri terasa bengkak/nyeri dan sulit digerakkan. Tetapi, siku dan jari-jari masih dapat digerakkan. Pingsan kejadian disangkal, nyeri kepala disangkal dan pasien masih



Alamat : Wringinanom, Lamongan Pekerjaan : Pedagang Ayam Potong Agama : Islam Clue and cue



Problem list



▪ Perempuan, Closed Fracture 43 tahun os Humenus (S) ▪ Nyeri bahu mendadak setelah terpeleset. ▪ Lebam (-) ▪ Jejas (-) ▪ Edema dan deformitas berupa valgus angulation pada 1/3 proximal lengan atas kiri. ▪ Nyeri tekan (+) pada lengan atas kiri. ▪ Pulsasi arteri Radialis (S) (+)



Suku : Jawa Bangsa : Indonesia MRS : 17 Mei 2021



Initial diagnosis ▪ Closed Fracture os Humenus (S) DD : - Dislokasi bahu (S), - Close fracture os Clavicula (S)



Diagnosis  Foto XRay Humeri Ap/Lat (S)  Foto XRay Shoulde r AP/Lat (S)  Foto Xray Clavicul a AP (S)



   







Planning Terapi Monitoring Infus RL  TTV 1500/24 jam  Keluhan Injeksi (Nyeri) Ketorolac 3x30 mg Injeksi Ranitidin 2x50 mg Imobilisasi dengan bidai pada eks superior (S) Konsultasi spesialis Orthopedi



















1



Edukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang diagnosis penyakit pasien Menjelaskan rencana pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan dan tujuannya Menjelaskan rencana terapi yang akan diberikan beserta resiko dan efek samping yang mungkin terjadi Menjelaskan komplikasi yang dapat



ingat kejadian sadar, keluhan ▪ Range of BAB dan BAK normal, keluhan Movement mual muntah disangkal terbatas nyeri pada lengan Allergic : Pasien sering sesak atas kiri ketika dingin, alergi obat dan (abduksi). makanan disangkal Medication : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obatobatan Past Illnes : HT dan Vertigo Last Meal : 5 jam SMRS Event of Injury : Saat pasien di kamar mandi pasien terpleset karena merasa sedikit pusing dan jatuh ke sisi kiri, ketika terjatuh tubuh bertumpu pada bahu kiri



terjadi  Menjelaskan prognosis dari penyakit yang diderita pasien



RPD : Tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, Vertigo dan HT, Riw DM disangkal, Asma disangkal. Tidak ada riwayat oprasi sebelumnya. RPK : Ibu : Riw DM dan HT Bapak : Riw Asma RPS : Pekerjaan pasien setiap hari pedagang ayam potong



2



dipasar,aktivitas berat jarang, dan suka makan gorengan sehingga resiko obesitas Pemeriksaan fisik Kesadaran : CM GCS : 456 Tensi : 160 /76 mmHg Nadi : 90 x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36oC Kepala :  Mata : Reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).  Telinga : dbN  Hidung : dbN  Mulut : dbN Leher : Pembesaran kelenjar, massa (-). Thorax :  Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, pergerakan dada simetris. Massa (-)  Palpasi : Pergerakan nafas simetris (D/S), Stem fremitus dbN, Massa (-).  Perkusi : Sonor (Pulmo D/S)  Auskultasi : Suara nafas vesikular, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)  S1 dan S2 tunggal, reguler.



3



Abdomen :  Inspeksi : Tampak datar  Palpasi : Soepel  Perkusi : Tympani  Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal Extremitas : Akral Hangat Kering Merah , CRT < 2 detik. Status Lokalis Eks. Superior (S) :  Look : Tidak terdapat perbedaan warna kulit dengan area sekitar, Jejas (-), tampak edema dan deformitas berupa valgus angulation pada 1/3 proximal lengan atas kiri.  Feel : Teraba hangat dan Nyeri tekan (+) pada lengan atas kiri. Hipoestesia & Parestesia (-), pulsasi arteri Radialis (+)  Move : Aktif : Sendi bahu : Range of Movement terbatas nyeri pada Nyeri 1/3 proximal lengan atas kiri (abduksi). Sendi siku : mampu menggerakkan (Fleksi & ekstensi) Pasif : Nyeri lengan atas kiri pada saat bahu kiri digerakkan NAMA



: SRIWORO NOERMALIA DEWI



4



NIM KELOMPOK



: 201910401011098 : J32



RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN STASE BESAH



5



6