Por 1 [PDF]

Citation preview

1. Contoh Perhitungan Tabel .03 Contoh Perhitungan Pada Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA NON PNEUMONIA FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA Puskesmas : Bulan : Kabupaten/Kota : Tahun : Provinsi : Tgl



No.



Nama



Umur



Jumlah Item Obat



Antibiotik Ya/Tidak



(1) 1



(2) 1



(3) Ny. A



(4) 33 th



(5) 4



(6) Ya



2



2



Tn. B



37 th



4



Ya



3



3



Ny. C



35 th



4



Tidak



4



4



D



7 th



3



Ya



A = 15



B=3



Total Item Obat Rerata Item Obat/Lembar Resep



A/N = 15/4 = 3,75



N= 4 lembar resep Persentase AB



B /N x 100% = 3/4 x 100% = 75%



Petugas, ………………………………………… NIP.



Nama Obat



(7) a. Amox b. PCT c. GG d. CTM a. Amox b. GG c. CTM d. Asmef a. PCT b. Ambro c. Deksa d. Vit. C a. Amox b. PCT c. Deksa



Dosis Obat



(8) 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 2x1 1x1 3x1/2 3x1/2 3x1/2



Lama Pemak aian (hari) (9) 3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 10 4 4 4



Sesuai Pedoman Ya/Tidak (10)



Tabel .04 Contoh perhitungan pada formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK Puskesmas : Bulan: Kabupaten/Kota : Tahun : Provinsi : No.



Nama



Umur



Jumlah Item Obat



Antibiotik



Tgl (1)



(2)



(3)



(4)



(5)



1



1



A



2 th



2



2



B



13 th



3



4



3



4



C



D



1 th



3 th



Total Obat



N = 4 lembar resep



Rerata item obat per lembar resep



Nama Obat



Dosis Obat



Lama Pemakaian (hari)



(6)



(7)



(8)



(9)



2



Ya



a. Neokao b. Cotri Syr



3x1 cth 2 x1 cth



5 5



4



Ya



a. Cotry Syr b. PCT c. Vit. B6 d. Oralit a. Cotry Syr b. Pamol c. B Comp d. Vit. B6 a. Cotry Syr b. Metroni c. B6



2x2



3-4



4x1 3x1 ac 2x1 2x1



3-4 3-4 3-4 3-4



3x1 pulv 3x1 pulv



3-4 3-4



3x1 pulv 2x1 cth



3-4 4



3x1 pulv 3x1 pulv



4 4



4



3



A = 13



Ya/Tidak



Ya



Ya



B=4



A / N = 13/4 = 3,25



Persentase AB B/N x 100% = 4/4 x 100% = 100%



Petugas,



…………………………………………. NIP.



Tabel .05 Contoh Perhitungan pada Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia



FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA Puskesmas : Bulan : Kabupaten/Kota : Tahun : Provinsi : Tgl



No.



Nama



Umur



Jumlah Item Obat



Injeksi Ya/Tidak



Nama Obat



Dosis Obat



Lama Pemakaian (hari)



(1)



(2)



(3)



(4)



(5)



(6)



(7)



(8)



(9)



1



1



Ny. A



45 th



4



Tidak



2



2



Tn. B



55 th



4



Tidak



3



3



Ny. C



50 th



4



Tidak



4



4



Tn. D



41 th



3



Tidak



a. Antalg b. B1 c. B6 d. Diaze a. Asmef b. Piroxi c. Bcom d. Gluko a. Piroxi b. Kalk c. NaDikl d. Armov a. Asmef b. Neuro c. Piroxic d. a. b. c. d.



3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 1x1 2x1 3x1 3x1 1x1 3x1 1x1 2x1



3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 10 3 3-4 3-4 3 3-4 5 5



Dst



Total Item Obat



N= 4 lembar resep



Rerata Item Obat/ Lembar Resep



A = 15



B=0



A / N = 15/4 = 3,75



Persentase AB



Petugas,



…………………………………… NIP.



B / N x 100% = 0/4 x 100% = 0



Lampiran .01 Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA Non Pneumonia FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA



Puskesmas:……………………………… Kabupaten:……………………………… Provinsi:……………………………… Tgl



No.



Nama



Umur



(1)



(2) 1



(3)



(4)



Jumlah Item Obat (5)



Bulan:……………………………………... Tahun:……………………………………..



Antibiotik Ya/Tidak (6)



Dosis Obat



(7)



(8)



Lama Pemakaian (hari) (9)



Sesuai Pedoman Ya/Tidak (10)



a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d.



2



3



Dst



N=



Nama Obat



Total Item Obat



A



Rerata Item Obat/Lembar Resep



A/N



Persentase AB



B



B/N x 100 %



Petugas, ………………………………………… NIP. Keterangan: Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi) Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembar resep/hari, misal 3 x1 Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan N : Jumlah lembar resep A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik AB : Antibiotik Catatan: Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik



-



Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik



Lampiran .02 Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK Puskesmas:…………………………………………..



Bulan:…………………………



Kabupaten:………………………………………….. Provinsi:……………………………………………. Tgl



No.



(1)



(2)



Nama (3)



Umur



Tahun:………………………...



Jumlah Item Obat



Antibiotik



(5)



(6)



(4)



Ya/Tidak



1



Dosis Obat



(7)



(8)



Lama Pemakaia n (hari)



Sesuai Pedoman Ya/Tidak



(9)



a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d.



2



3



Dst



N=



Nama Obat



Total Item Obat Rerata Item Obat/ Lembar Resep



A



B



A/N



Persentase AB



B/Nx 100%



Petugas, …………………………………………. NIP. Keterangan: Kolom 1 : Kolom 2 : Kolom 3 : Kolom 4 : Kolom 5 : Kolom 6 : Kolom 7 : Kolom 8 : Kolom 9 : Kolom 10 : pengobatan N : A : B: AB:



diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep diisi sesuai dengan nomor urut data resep diisi sesuai dengan inisial nama pasien diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi) diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibioticpada lembar resep diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembar resep/hari, misal 3 x1 diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar Jumlah lembar resep Jumlah Item Obat pada semua lembar resep Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik Antibiotik



Catatan: Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik



Lampiran .03 Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA Puskesmas : ………………………………………….



Bulan: …………………………



Kabupaten : …………………….…………………… Provinsi : ………………………………………….



Tgl



No.



(1)



(2)



Nama



Umur



(3)



Jumlah Item Obat



(4)



Tahun: …………………………



Injeksi Ya/Tidak



(5)



Dosis



(7)



(8)



(6)



1



Obat



Lama Pemakaian (hari)



Sesuai Pedoman Ya/Tidak



(9)



a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d.



2



3



Dst



N=



Nama Obat



Total Item Obat



A



B



A/N



Rerata Item Obat/ Lembar Resep Persentase AB



B/Nx 100 %



Petugas,



………………………………… NIP. Keterangan : Kolom 1 : Kolom 2 : Kolom 3 : Kolom 4 : Kolom 5 : Kolom 6 : Kolom 7 : Kolom 8 : Kolom 9 : Kolom 10 : N A B



: : :



diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep diisi sesuai dengan nomor urut data resep diisi sesuai dengan inisial nama pasien diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi) diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum padasetiap lembar resep diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1 diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan Jumlah lembar resep Jumlah Item Obat pada semua lembar resep Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi



Lampiran .04 Formulir Laporan Indikator POR di Puskesmas



LAPORAN INDIKATORDI PUSKESMAS Nama Puskesmas Jenis Puskesmas Jumlah Apoteker Jumlah AA/D3 Farmasi Jumlah Dokter Kabupaten/Kota Provinsi



NO



Bulan:…………………………… Tahun:…………………………..



: : Perawatan/Bukan Perawatan : : : : : :



% Penggunaan Antibiotik pada ISPA NonPneumonia



% Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik



% Penggunaan Injeksi pada Myalgia



(a)



(b)



(c)



(1)



(2)



(3)



Petugas, ………………………………………………………….. NIP.



Rerata Item/ lembar Resep (d) Capaian Kinerja POR (%) ISPA



Diare



Myalgia



Rata-rata



(4)



(5)



(6)



(7)



(8)



Keterangan : Bulan



: bulan periode waktu pengambilan data



Tahun



: tahun pengambilan data



Kolom 1



: diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)



Kolom 2



: diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diagnosis Diare Non-spesifik (Form.2)



Kolom 3



: diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)



Kolom 4



: diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)



Kolom 5



: diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)



Kolom 6



: diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)



Kolom 7



: merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut: R=



Kolom 8



𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (4)+ 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (5)+ 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (6) 3



: Capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut: 100



%=



100



100



4



[(100− a) X 80 ]+[(100− b ) X 92 ]+[(100− c )X 99 ]+ [100−d)X 1,4] 4