Program Kerja Tim Anti Fraud Medis [PDF]

Citation preview

PROGRAM KERJA TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) MEDIS DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GEBANG MEDIKA I.



PENDAHULUAN Kecurangan berkenaan dengan adanya keuntungan yang diperoleh seseorang dengan menghadirkan sesuatu yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Di dalamnya termasuk unsur-unsur tak terduga, tipu daya, licik, dan tidak jujur yang merugikan orang lain. Kecurangan (fraud) juga perlu dibedakan dengan kekeliruan (error). Faktor yang membedakan antara kecurangan dan kekeliruan adalah apakah tindakan yang mendasarinya, yang berakibat terjadinya salah saji dalam laporan keuangan, berupa tindakan yang disengaja atau tidak disengaja (IAI, 2001) Sejak diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) awal 2014 lalu, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mulai aktif melakukan kajian untuk menilai potensi korupsi dibidang kesehatan. Korupsi merupakan bagian dari Fraud. Dalam sektor kesehatan, istilah Fraud lebih umum digunakan untuk menggambarkan bentuk kecurangan yang tidak hanya berupa korupsi tetapi juga mencakup penyalahgunaan aset dan pemalsuan pernyataan. Fraud dalam sektor kesehatan dapat dilakukan oleh semua pihak yang terlibat dalam program JKN mulai dari peserta BPJS Kesehatan, penyedia layanan kesehatan, BPJS Kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan. Uniknya masing-masing aktor ini dapat bekerjasama dalam aksi Fraud atau saling mencurangi satu sama lain.



II.



LATAR BELAKANG Secara umum, menurut Cressey (1973), terdapat 3 faktor yang pasti muncul bersamaan ketika seseorang melakukan Fraud. Pertama adalah tekanan yang merupakan faktor pertama yang memotivasi seseorang melakukan tindak kriminal Fraud. Kedua adalah kesempatan yaitu situasi yang memungkinkan tindakan kriminal dilakukan. Ketiga adalah rasionalisasi, yaitu pembenaran atas tindakan kriminal yang dilakukan.



Dalam banyak kasus, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Shahriari (2001), Fraud dalam layanan kesehatan terjadi karena: (1) tenaga medis bergaji rendah, (2) adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan, (3) penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai, (4) kekurangan pasokan peralatan medis, (5) inefisiensi dalam sistem, (6) kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan, dan (7) faktor budaya. “Ketidaknyamanan” dalam sistem kesehatan menyebabkan berbagai pihak melakukan upaya “penyelamatan diri” untuk bertahan hidup selama berpartisipasi dalam program JKN. Dokter maupun rumah sakit dapat melakukan coping strategy sebagai langkah untuk menutupi kekurangan mereka atau paling tidak memang bertujuan mencari keuntungan meskipun dari sesuatu yang illegal (Lerberghe et al. 2002). Mekanisme koping ini hadir ketika sistem pengawasan lemah dan tidak mampu menutupi peluang oknum untuk melakukan Fraud. Oknum tentu akan terus menerus melakukan kecurangan ini sepanjang mereka masih bisa menikmati keuntungan dengan kesempatan yang selalu terbuka untuk melakukan kecurangan (Ferrinho et al. 2004). III.



TUJUAN A. TUJUAN UMUM 1. Memberikan pemahaman kepada RSIA Gebang Medika dampak yang tidak diinginkan dalam JKN yang terkait dengan kendali mutu dan biaya 2. Memberikan pemahaman kepada RSIA Gebang Medika mengenai fraud dalam layanan kesehatan 3. Menyediakan panduan mengenai apa yang disebut sebagai fraud di RSIA Gebang Medika 4. Menyediakan panduan bagi RSIA Gebang Medika dan regulator untuk mencegah dan mengurangi fraud yang terjadi di RSIA Gebang Medika



B. TUJUAN KHUSUS 1. Pengembangan kemampuan untuk pencegahan dan penindakan fraud di RSIA Gebang Medika sebagai bagian dari edukasi. 2. Pelaksanaan upaya pencegahan fraud di RSIA Gebang Medika khususnya terhadap pasien penjaminan JKN. IV.



KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Pembentukan Tim Anti Fraud di lingkungan Pelayanan Medis RSIA Gebang Medika a. Penetapan anggota dan tupoksi tim b. Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan anti fraud bagi staf rumah sakit 2. Menentukan aspek-aspek terkait fraud a. Menyusun daftar tindakan medis yang dapat dianggap sebagai fraud b. Mencari tinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang mendasari timbulnya fraud c. Membuat usulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan penindakan fraud di lingkungan RSIA Gebang Medika 3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari Tata Kelola Klinik dilakukan melalui a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis dan clinical pathway c. Audit klinis d. Penetapan prosedur klaim



V.



CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Tata cara pelaksaan kegiatan dalan anti-Fraud, melalui beberapa proses yaitu : a. Pencegahan dengan mengurangi potensi terjadinya fraud b. Deteksi dengan mengidentifikasi dan menemukan kejadian fraud c. Investigasi, pelaporan dan sanksi melalui menggali informasi system pelaporan dan memberikan sanksi setelah rapat dengan komite terkait. d. Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut dengan memberikan feedback Kembali terhadap hasil investigasi.



VI.



SASARAN a. Dokter spesialis b. Dokter umum c. Tim casemix d. Dan unit lainnya yang terkait dalam proses keuangan di Rumah sakit



VII.



JADWAL KEGIATAN a. Pertemuan periode semester Pertemuan yang dilakuan minimal 6 bulan sekali, Bersama dengan komite medik dan komite nakes lainnya. b. Pertemuan incidental Pertemuan yang dilakukan bila terjadi ada kasus yang perlu diselesaikan segera. Plan Of Action Tahun 2022



No



Agenda



Periode



Anggota yang Hadir



VIII.



1



a. Penguatan diagnosa dan PPK pelayanan tahun 2021 b. Penguatan pelayanan SC khusus pasien Cito c. Penguatan alur Rujukan Maternal-Neonatal d. Penguatan regulasi JKN



Semester I



Dokter Spesialis, Komite Medik, Manajemen



2



a. Penguatan diagnosa dan PPK pelayanan tahun 2022 semester I b. Penguatan regulasi JKN



Semester II



Dokter Spesialis, Komite Medik, Manajemen



3



a. Penguatan komunikasi efektif b. Penguatan regulasi JKN



Semester I



Dokter umum, Komite Medik, Manajemen



EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN a. SIMRS : Lock and Key pada system agar tidak bisa berulang di akses, tercatat dalam history



b. Meeting rutin harian : laporan rutin harian dan situasional untuk jenis kegiatan di luar PPK yang berlaku di rumah sakit. c. Penguatan service excellent pada staf RSIA Gebang Medika d. Penguatan PPK dan Review e. Laporan pasien kepada pihak manajemen IX.



PENCATATAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Tim Anti-Fraud Rumah Sakit Ibu dan Anak Gebang Medika, akan membuat laporan kepada rumah sakit dan akan memberikan tindak lanjut dari hasil laporan.



X.



PENUTUP Demikian kerangka acuan ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan anti Fraud di lingkungan RSIA Gebang Medika untuk monitoring dan evaluasi. Tangerang



( sesuai sk tim anti fraud)