Referat Arthritis Septik [PDF]

Citation preview

ARTHRITIS SEPTIK



A. Pendahuluan Arthritis septik merupakan suatu penyakit radang sendi yang disebabkan oleh bakteri atau jamur, penyakit ini merusak struktur kartilago serta menyebabkan gangguan fungsi pada persendian. Arthritis septik dapat terjadi melalui bebrapa proses penyebaran fokus infeksi misalnya penyebaran hematogen dari tempat yang jauh, penyebaran lokal dari osteomielitis yang dekat, penyebaran lokal dari infeksi jaringan kulit/jaringan lunak disekitarnya, penyebaran iatrogenik dari tindakan diagnostik/terapi ataupun karena suatu proses trauma termasuk luka tusuk, luka sayat dan penyalahgunaan obat intravena.1 Arthritis septik biasanya mengenai hanya pada 1 sendi (monoartikular), bgaian tubuh yang paling banyak terkena adalah lutut, panggul, pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan siku. Hanya sekitar 20 % kasus yang bersifat poliartikular.1,2 Insidensi artritis septik sekitar 2-10 kasus tiap 100.000 populasi per tahun. Insiden ini meningkat seiring dengan semakin banyaknya pasien dengan gangguan sistem imun seperti rheumatoid arthritis dan sistemik lupus eritematosus dan penderita dengan prostesis. Angka insidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur usia < 5 tahun dan > 64 tahun, terutama jika mereka sudah memiliki kelainan pada sendi sebelumnya (riwayat trauma atau kondisi lainnya yaitu



hemofilia,



osteoarthritis,



atau



rheumatoid



arthritis).



Pasien



immunocompromise untuk beberapa alasan dan penyakit seperti diabetes mellitus,



1



alkoholisme, sirosis hepatis, kanker, dan uremia dapat meningkatkan resiko terjadinya infeksi.2



B. Insiden dan Epidemiologi Frekuensi arthritis septik didunia adalah sekitar 2-10 kasus per 100.000 populasi. Kejadian arthritis septic di negara-negara industrii diperkirakan sekitar 6 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jika pasien memiliki penyakit sendi yang mendasari atau adanya prostetik sendi, maka angkat kejadian akan meningkat sekitar 30-60 kasus per 100.000 penduduk per tahun.2,3 Terdapat dua kelompok usia yang sangat rentan terhadap arthritis septik, yaitu anak-anak (< 5 tahun) dan orang tua ( >64 tahun). Kelompok lain yang berisiko untuk terjadinya suatu arthritis septik adalah pasien dengan immunocompromised, pasien dengan diabetes, pasien yang menjalankan proses hemodialisa dan pengguna narkoba jenis suntikan.1,3 Orang-orang dengan penyakit sendi yang mendasari seperti pada orang dengan rheumatoid arthritis, osteoarthritis memiliki risiko lebih tinggi secara signifikan untuk mengalami sepsis intra-artikular. Orang-orang dengan status sosial ekonomi rendah, alkoholisme, orang yang sebelumnya sering melakukan injeksi steroid intra-artikular juga merupakan kelompok yang beresiko tinggi terkena arthritis septik.2



2



C. Anatomi Arthritis septik merupakan suatu penyakit yang menyerang bagian persendian dari tubuh. Sendi adalah tempat pertemuan antara dua atau lebih tulang.



Sendi



dapat



diklasifikasikan



berdasarkan



jaringan



ikat



yang



menghubungkan kedua tulang, yaitu:4 a. Sendi fibosa : kedua tulang dihungkan oleh jaringan ikat padat fiborsa, contohnya seperti antara gigi dan rahang (gomphosis), sutura lambdoidea, sendi antara radius dan ulna, serta tibia dan fibula (syndesmosis). b. Sendi kartilago : kedua tuang dihubungkan oleh kartilago, seperti pada epiphyseal plate pada tulang yang sedang bertumbuh, sendi kostokondral, simpifisis pubis, dan sendi diskus intervertebralis. c. Sendi synovial : merupakan sendi yang berisi cairan synovial di dalam cavum sinovium. Bagian permukaan tulang yang berartikulasi dilapisi oleh kartilago. Keseluruhan bagian sendi dilapisi oleh suatu kapsul sendi yang diperkuat dengan berbagai macam ligament dan tendon yang membantu untuk menggerakkan dan menstabilkan sendi dalam proses bergerak



3



gambar 1. anatomi sendi Pada artrhritis septik lebih sering mengenai sendi-sendi sinovial (diartrodial) yang ada pada tubuh. Sendi sinovial memiliki rongga sendi dan juga permukaan sendi yang ditutupi oleh tulang rawan hyalin. Kapsul sendi terdiri dari suatu selaput penutup fibrosa padat, suatu lapisan dalam yang terbentuk dari jaringan ikat dengan struktur pembuluh darah yang banyak dan sinovium yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh bagian sendi dan membungkus tendontendon yang melintasi sendi.4 Sinovium tidak meluas melampaui seluruh sendi sehingga memungkinkan sendi untuk bergerak secara penuh, sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi seluruh permukaan sendi. Cairan sinovial yang normal berwarna bening, tidak membeku, tidak berwarna ataupun kekuningan. Cairan sinovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi rawan sendi. Kartilago hyalin merupakan bagian yang menutupi bagian tulang yang menanggung beban tubuh pada sendi sinovial. Rawan sendi tersusun dari sedikit sel dan sejumlah besar zat-



4



zat dasar yang terdiri dari kolagen tipe II dan proteoglikan yang dihasilkan oleh sel-sel rawan. Proteoglikan yang ada bersifat hidrofilik sehingga mampu menahan kerusakan waktu sendi menerima beban yang berat dari tubuh. Aliran darah ke sendi banyak yang menuju ke sinovium. Pembuluh darah masuk melalui tulang subkondral pada tingkat tepi kapsul. Sendii dipersarafi oleh saraf-saraf perifer yang melintasi sendi, terutama sensoris nyeri dan propioreseptor.4



D. Etiopatogenesis Tarjadinya suatu arthritis septik diketahui sebagai akibat adanya infeksi dari suatu organisme tertentu. Organisme dapat menyerang sendi oleh inokulasi langsung, penyebaran yang berdekatan dari jaringan periarticular yang terinfeksi, atau melalui aliran darah (rute yang paling umum).2 Sendi yang normal memiliki beberapa komponen pelindung. Sel-sel sinovial sehat memiliki aktivitas fagosit dan aktivitas bakterisida yang signifikan. Adanya penyakit lain yang mendasari misalnya rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus sistemik dapat menghambat fungsi defensif dari cairan sinovial dan mengurangi



efek



kemotaksis



dan



fungsi



fagositosis



dari



leukosit



polimorfonuklear.2 Sendi yang sebelumnya rusak akibat dari rheumatoid arthritis adalah sendi yang paling rentan terhadap infeksi. Membran sinovial pada sendi yang rusak sulit membentuk neovaskularisasi dan akan meningkatkan faktor adhesi, kedua kondisi ini akan mempermudah terjadinya bakteremia yang merupakan penyebab utama terjadinya infeksi sendi. Pada orang dewasa, anastomosis arteriolar antara



5



epiphysis dan sinovium memungkinkan penyebaran osteomyelitis ke dalam ruang sendi.2,3 Konsekuensi utama dari invasi bakteri adalah kerusakan tulang rawan artikular. Hal ini mungkin terjadi karena sifat patologis dari organisme tertentu. Sel-sel yang ada dapat merangsang sintesis sitokin dan produk inflamasi lainnya, yang mengakibatkan terjadinya hidrolisis kolagen esensial dan proteoglikan.3 Karena proses destruktif yang terjadi secara terus menerus akan mengakibatkan pembentukan pannus dan erosi tulang rawan pada margin lateral sendi. Efusi bahkan dapat terjadi pada infeksi sendi panggul, merusak suplai darah dan mengakibatkan nekrosis aseptik tulang.3 Patogenesis terjaidnya artritis septik merupakan suatu proses yang multifaktorial dan tergantung pada interaksi patogen bakteri dan respon imun hospes. Proses yang terjadi pada sendi



dapat dibagi pada tiga tahap yaitu



kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan induksi respon inflamasi hospes.2,3 Kolonisasi bakteri Sifat tropism jaringan dari bakteri merupakan hal yang sangat penting untuk terjadinya infeksi sendi. S. aureus memiliki reseptor bervariasi (adhesin) yang memediasi perlengketan efektif pada jaringan sendi yang bervariasi. Adhesin ini diatur secara ketat oleh faktor genetik, termasuh regulator gen asesori (agr), regulator asesori stafilokokus (sar), dan sortase A.3 Faktor virulensi bakteri Selain adhesin, bahan lain dari dinding sel bakteri adalah peptidoglikan dan mikrokapsul polisakarida yang berperan mengatur virulensi S. aureus melalui



6



pengaruh terhadap opsonisasi dan fagositosis. Mikrokapsul (kapsul tipis) penting pada awal kolonisasi bakteri pada ruang sendi yang memungkinkan faktor adhesin stafilokokus berikatan dengan protein hospes dan selanjutnya produksi kapsul akan ditingkatkan membentuk kapsul yang lebih tebal yang lebih resisten terhadap pembersihan imun hospes. Jadi peran mikrokapsul disini adalah resisten terhadap fagositosis dan opsonisasi serta memungkinkan bakteri bertahan hidup intraseluler.3 Respon imun hospes Sekali kolonisasi dalam ruang sendi, bakteri secara cepat berproliferasi dan mengaktifkan respon inflamasi akut. Awalnya sel sinovial melepaskan sitokin proinflamasi termasuk interleukin-1b (IL-1b), dan IL-6. Sitokin ini mengaktifkan pelepasan protein fase akut dari hepar dan juga mengaktifkan sistem komplemen. Demikian juga terjadi masuknya sel polymorphonuclear (PMN) ke dalam ruang sendi. Tumor necrosis factor-a (TNF-a dan sitokin inflamasi lainnya penting dalam mengaktifkan PMN agar terjadi fogistosis bakteri yang efektif. Kelebihan sitokin seperti TNF-a, IL-1b, IL-6, dan IL-8 dan macrophage colony-stimulating factor dalam ruang sendi menyebabkan kerusakan rawan sendi dan tulang yang cepat. Sel-sel fagosit mononoklear seperti monosit dan makrofag migrasi ke ruang sendi segera setelah PMN, tetapi perannya belum jelas. Komponen lain yang penting pada imun inat pada infeksi stafilokokus adalah sel natural killer (NK), dan nitric oxide (NO). Sedangkan peran dari limfosit T dan B dan respon imun didapat pada artritis septik tidak jelas.3 E. Diagnosis



7



a. Gambaran klinik Pasien dengan arthritis septik biasanya datang dengan keluhan bengkak dan nyeri hebat pada satu sendi. Secara umum athritis septik kebanyakan terjadi pada sendi tunggal (85-90%), tetapi sampai 22% kasus dapat mempengaruhi lebih dari satu sendi biasanya dalam kasus yang terjadi pada pasien dengan rheumatoid arthritis yang terjadi infeksi. Pada pasien immunocompromised atau dengan berkepanjangan atau bakteremia berat terdapat organisme lain yang mungkin hadir dengan polyarticular presentation sebagai virus yang menginfeksi.5,6 Manifestasi klinis septik artritis sangat bergantung pada usia dan kondisi dari tubuh pasien. Tapi secara umum septik artritis ditandai dengan trias gejala akut yang tipikal dan dengan durasi gejala 1-2 minggu, disertai dengan demam dengan suhu rendah (tanpa menggigil), nyeri pada sendi, dan penurunan pergerakan sendi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sendi tampak bengkak, kemerahan, nyeri tekan, dan teraba panas. Apabila sendi yang terkena adalah sendi lutut, pemeriksaan fisik tambahan yang dapat dilkukan adalah Pattelar Tap Test. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah didapatkan efusi pada sendi lutut.6 Pemeriksaaan fisik umumnya dilakukan untuk membedakan inflamasi yang terjadi merupakan intraartikular atau periartikular (bursa, kulit). Umumnya kelaianan yang melibatkan intraartikular ditandai dengan terbatasnya gerak sendi baikitu secara aktif maupun pasif. Sendi biasanya terhenti pada posisi maksimal dari sebuah pergerakan sendi. Berlawanan dengan itu, inflamasi periatrikular



8



terbatasnya gerak sendi hanya oada pergerakan sendi aktif, dan disertai bengkak yang terlokalisir.5,6



Gambar 2. pattelar tap test



b. Gambaran Radiologik Pemeriksaan radiologis sendi dan struktur periarticular yang terkena arthritis karena bakteri, akan memberikan informasi yang berguna untuk membantu diagnosis dan untuk mengevaluasi komplikasi dari infeksi. Temuan gambaran ini akan bervariasi tergantung pada teknik pencitraan yang digunakan8 : a) Radiologi Konvensional Radiografi konvensional masih tetap digunakan sebagai pendekatan pencitraan awal, tetapi memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah untuk infeksi akut. Pada tahap awal, gambaran foto bisa normal dan inii tidak mengesampingkan 9



adanya infeksi .Gambaran radiografi pada septik arthritis menyerupai gambaran dari arthritis inflamasi yaitu, osteopenia periarticular, penyempitan ruang sendi yang merata, pembengkakan jaringan lunak, dan erosi tulang. Tidak semua temuan dapat ditemukan secara bersamaan, dan pada kondisi akut, erosi tulang mungkin tidak jelas.Selain itu, celah sendi pada fase akut akan melebar karena adanya efusi. 8,9



A Gambar 3. Arthritis septik pada hip joint a. Proses inflamasi yang disebabkan oleh infeksi adalah penyebab kondisi sendi akut ini. tulang rawan di sendi pinggul telah hancur sepenuhnya, tidak tampak osteofit sama sekali. Fase akut arthritis telah berlalu, tulang sudah mengalami proses penyembuhan dengan hasil akhir sclerosis reaktif.9 b. Pada radiografi ini, trabekula dari femoralis kepala terlihat tanpa ruang celah sendi yang terlihat, hanya terlihat aspek medial dari celah sendi. Sendi pinggul ini telah menyatu terjadi ankylosed di akhir fase arthritis. 9



10



B



Gambar 4. arthritis pyogenic dari hip joint dengan progresitivitas perlangsungan cepat kurang dari 1 bulan



Gambar 5. osteomielitis disertai arthritis septik kronis Pada gambar (5) diatas terlihat adanya osteomielitis pada bagian proximal os femur disertai dengan arthritis septik kronis, terlihat gambaran destruksi & fragment-fragment tulang, gambaran caput femoris yang terdestruksi disertai subluksasi dari panggul.8 gambar 6. ankylosing yang disebabkan oleh adanya arthritis septik kronis 11



b) USG USG sangat sensitif dalam mendeteksi adanya efusi pada sendi. Gambaran USG efusi sendi mungkin berupa adanya cairan anechoic di dalam baik hipo maupun hyperechoic dengan septa dan detritus. Tidak ada kuantitas maupun echogenisitas untuk membedakan antara infeksi dari tiap tiap penyebab. Gambaran efusi sendi minimal dapat tertutupi oleh kompresi berlebihan dari transduser. 7,8



12



Gambar 7. terlihat adanya efusi sendi dan peningkatan echogenitas dari iliopsoas muscle pada anak berusia 3 tahun dengan arthritis septik disertai pyomyositosis



c) CT-Scan pada pemeriksaan diagnostik ini memberikan keuntungan yang besar untuk membantu diagnosis dan pengobatan dari septik arthritis, terutama di sendi panggul atau sendi sacroiliac. Hal ini memungkinkan untuk menilai sejauh mana kerusakan dari tulang dan jaringan lunak.7



Gambar 8. CT-Scan dari sendi panggul kiri, terjadi penipisan korkteks yang menandakan terjadinya suatu proses infeksi



13



Gambar 9. CT-Scan yang memperlihatkan gambaran gas bergelembung dengan suatu efusi pada pasien paraplegi disertai arthritis septik. d) MRI MRI adalah teknik pencitraan terbaik untuk membantu diagnosis septik arthritis. MRI merupakan modalitas paling sensitif dari semua tes radiologi dengan tingkat sensitifitasnya hampir 100% dan memungkinkan mendiagnosis awal dari infeksi sendi, seperti 24 jam dari timbulnya infeksi. Selanjutnya MRI memungkinkan menilai secara simultan dari tulang, tulang rawan dan jaringan lunak. MRI dapat mendeteksi efusi sendi minimal, dapat menilai sejauh mana proses infeksi terjadi serta teknik ini tidak memancarkan radiasi. 8,10



14



Gambar 10. gambaran MRI osteomyelitis kronis disertai arthritis septic c. Laboratorium Hasil tes laboratorium yang bisa mendukung diagnosa dari artritis septik adalah peningkatan laju endap darah dan C reactive protein, walaupun keduanya relatif tidak spesifik, dan peningkatan keduanya bisa disebabkan oleh reaksi inflamasi sendi non infeksi.6 Hitung leukosit darah tepi biasanya meningkat pada pasien remaja, namun bisa normal pada pasien bayi atau dewasa. Nilai hitung sell polimorfonuklear dari aspirasi cairan sendi juga bisa dijadikan sebagai standar diagnosa.5,9 Kunci diagnosa dari septik artritis adalah dengan analisa mikroskopik dan kultur dari cairan sinovial dari sendi yang terkena. Pemeriksaan ini selain dapat menegakkan diagnosa septik artritis, juga dapat menyingkirkan diagnosa lain seperti gout arthritis yang sama-sama memiliki gejala yang sama (sendi yang bengkak, merah dan panas). Pewarnaan Gram dan kultur cairan sendi dapat menegakkan diagnosa dari 50% kasus.2



15



Gambar 11. Teknik Aspirasi cairan sendi F. Diferensial Diagnosa Terdapat beberapa kelainan sendi yang perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding dari terjadinya arthitis septik seperti infeksi pada sendi yang sebelumnya mengalami kelainan, artritis terinduksi-kristal, artrhitis reaktif dan artritis viral.9 1. Gout dan pseudogout Gout maupun pesudogout menyerupai gejala dan tanda artritis septik. Sehingga cairan sendi harus diperiksa menggunakan mikroskop cahaya polarisasi untuk melihat adanya kristal birefringen negatif (asam urat) atau birefringen positif (kalsium pirofosfat dihidrat) untuk menyingkirkan adanya penyakit kristal pada sendi. 2,5 2. Artritis reaktif



16



Adanya respon inflamasi sendi terhadap adanya proses infeksi bakteri di luar sendi dikenal dengan artritis reaktif. Sering riwayat penderita adanya infeksi di bagian distal seperti pada saluran gastrointestinal saluran genitourinaria



dan



saluran respirasi.5,7 Sendi dalam keadaan inflamasi tetapi steril. Pada pemeriksaan PCR terdeteksi antigen mikroba di dalam sendi. Adanya antigen mikroba ini mencerminkan respon penyaringan alami dari sinovium dan dengan makin banyaknya antigen bakteri ini akan menstimulasi inflamasi.Penderita juga sering mengalami entesopati atau uveitis, lesi kulit atau membran mukosa.2 3. Penderita dengan penyakit sendi kronik yang mendasari Artritis rheumatoid, osteoartritis, dan penyakit jaringan ikat lainnya mengalami flare dan memberikan gambaran yang menyerupai artritis septik atau mengalami infeksi sehingga memberikan prognosis yang buruk karena sering terjadi keterlambatan diagnosis artritis septik. Sering pasien tidak mengalami demam dan gambaran klinis yang indolen. Sehingga diagnosis artritis septik harus selalu dipikirkan bila terjadi inflamasi mendadak pada satu atau dua sendi pada pasien ini.2,3 4. Artritis viral Penderita dengan artritis viral biasanya dengan manifestasi poliartritis umumnya mengenai sendi-sendi kecil yang simetris, demam, limfadenopati dan adanya karakteristik rash. Pada pemeriksaan cairan sendi tampak banyak sel-sel mononuklear dan kadar glukosa yang normal.6 G. Penatalaksanaan



17



Pada fase akut, pasien disarankan untuk mengistirahatkan sendi yang terkena. Rehabilitasi merupakan hal yang penting untuk menjaga fungsi sendi dan mengurangi morbiditas artritis septik. Rehabilitasi seharusnya sudah dilakukan saat munculnya artritis untuk mengurangi kehilangan fungsi. Pada fase akut, fase supuratif, pasien harus mempertahankan posisi fleksi ringan sampai sedang yang biasanya cenderung membuat kontraktur. Pemasangan bidai kadang perlu untuk mempertahankan posisi dengan fungsi optimal; sendi lutut dengan posisi ekstensi, sendi panggul seimbang posisi ekstensi dan rotasi netral, siku fleksi 900, dan pergelangan tangan posisi netral sampai sedikit ekstensi. Walaupun pada fase akut, latihan isotonik harus segera dilakukan untuk mencegah otot atropi. Pergerakan sendi baik aktif maupun pasif harus segera dilakukan tidak lebih dari 24 jam setelah keluhan membaik.3,9 Terapi farmakologi Sekali artritis septik diduga maka segera dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan serta pemberian terapi antibiotika yang sesuai dan segera dilakukan drainase cairan sendi. Pemilihan antibiotika harus berdasarkan beberapa pertimbangan termasuk kondisi klinis, usia, pola dan resisitensi kuman setempat,dan hasil pengecatan gram cairan sendi.9 Pemilihan jenis antibiotika dilakukan secara empiris. Modifikasi antibiotika dilakukan bila sudah ada hasil kultur dan sensitivitas bakteri. Perlu diingat bahwa vankomisin tidak dilanjutkan pada pasien dengan infeksi stafilokokus atau streptokokus yang sensitif dengan Blaktam. Perjalanan klinik



18



pasien juga perlu sebagai bahan pertimbangan karena korelasi pemeriksaan sensitivitas dan resistensi bakteri in vitro dengan in vivo tidak absolut sesuai.11



Secara umum rekomendasi pemberian antibiotika intravenus paling sedikit selama 2 minggu, diikuti dengan pemberian antibiotika oral selama 1-4 minggu. Pemberian antibiotika intravenus yang lebih lama diindikasikan pada infeksi bakteri yang sulit dieradikasi seperti P aerogenosa atau Enterobacter spp. Pada kasus yang



Bakterimia S aureus dan arthtritis sekunder S aureus diberikan



antibiotika parenteral 4 minggu untukmencegah infeksi rekuren. Pemberian antibiotika intra artikular tidak efektif dan justru dapat menimbulkan sinovitis kemikal.11



Drainase cairan sendi



19



Drainase yang tepat dan adequat dapat dilakukan dengan berbagai metode. Teknik yang bisa dilakukan antara lain aspirasi dengan jarum, irigasi tidal, arthroskopi dan arthrotomi.12 H. Prognosis Walaupun dengan terapi yang cepat dan tepat pada artritis septik tetapi prognosisnya masih buruk. 33% dari seluruh kasus dengan keluaran sendi yang buruk yaitu dengan amputasi, arthrodesis, bedah prostetik, atau perburukan fungsional yang berat, mortalitas berkisar 2-14%.13



20