Referat Varikokel [PDF]

Citation preview

REFERAT BEDAH VARIKOKEL



Disusun Oleh : Andreas Natan 406172075



Pembimbing: dr. Suryo Adji, Sp.B AKBP dr. Adi Purnomo, Sp.B



KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RS BHAYANGKARA SEMARANG PERIODE x 2018



HALAMAN PENGESAHAN Nama/ NIM



: Andreas Natan / 406172075



Fakultas



: Kedokteran



Universitas



: Tarumanagara



Bidang Pendidikan



: Program Pendidikan Profesi Dokter



Periode Kepaniteraan Klinik



: x 2018 RumahSakit Bhayangkara, Semarang



Modul Referat



: Varikokel



Pembimbing



: dr. SuryoAdji, Sp.B AKBP dr. AdiPurnomo, Sp.B



Telah diperiksa dan disahkan tanggal x 2018



Mengetahui,



Ketua SMF Bedah dan



Pembimbing,



Pembimbing,



AKBP dr. Adi Purnomo, Sp.B



dr. SuryoAdji, Sp.B



KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena penulis telah diberi kesempatan untuk menyusun referat dengan judul Varikokel. Adapun tujuan penulisan referat ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan mahasiswa tentang Varikokel. Pada kesempatan kali ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:



1. Direktur Rumah Sakit Bhayangkara Semarang yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik Bedah di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang. 2. AKBP dr. Adi Purnomo, Sp.B, selakukepala SMF sekaligus dokter pembimbing yang telah banyak memberikan bimbingan serta pengajaran baik selama penulisan referat maupun selama penulis mengikuti kepaniteraan di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang. 3. dr. Suryo Adji, Sp.B, selaku dokter pembimbing yang telah banyak memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan selama penulis mengikuti kepaniteraan Bedah di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang. 4. Ns. Yohana Kristiyaning, S.Kep, selaku perawat klinik Bedah Rumah Sakit Bhayangkara Semarang yang juga banyak memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan tentang Bedah. 5. Para staf dan seluruh karyawan serta para perawat yang telah banyak membantu dan memberikan saran-saran yang berguna bagi penulis dalam menjalani kepaniteraan di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang. 6. Keluarga serta seluruh teman-teman yang telah banyak membantu dan memberikan dukungan dalam penulisan referat ini.



Walaupun penulis mendapat berbagai kesulitan dan hambatan, tetapi berkat bantuan, dorongan, bimbingan serta motivasi-motivasi yang diberikan oleh banyak pihak, maka penulis dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya.



Akhir kata, semoga referat ini dapat memberi manfaat bagi para pembaca.



Semarang, x 2018



BAB I PENDAHULUAN Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa 21%-41% pria yang infertil menderita varikokel. Kebanyakan varikokel mengenai sisi kiri, dan dominasi sisi kiri dikarenakan oleh aliran vena spermatika interna kiri yang berhubungan dengan vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. (dasar urologi) Dalam beberapa dekade terakhir, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel. Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.(jurnal urologi)



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. STRUKTUR ANATOMI DAN FUNGSI TESTIS



Testis adalah organ genitalia pria yang pada orang normal jumlahnya ada dua dan masing-masing terletak didalam skrotum kanan dan kiri. Bentuknya ovoid dan pada orang dewasa ukurannya adalah 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume 15-25 ml. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada di sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati ruang abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil. (Purnomo, 2012)



Gambar 1. Anatomi skrotum



Secara histopatologi, testis terdiri dari ±250 lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel spermatogonia dan sel sertoli,



sedangkan



diantara



tubulus



seminiferi



terdapat



sel-sel



leydig.



Sel-sel



spermatogonium pada proses spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel setoli berfungsi untuk member makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau disebut juga sel-sel interstisial testis berfungsi untuk menghasilkan hormone testosteron. (Purnomo, 2012) Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan/maturasi di epididimis. Epididimis adalah organ berbentuk seperti sosis, epididimis dihubungkan dengan testis melalui duktus eferentes. Sel spermatozoa setelah diproduksi didalam testis dialirkan ke epididimis, disini spermatozoa mengalami maturasi sehingga menjadi motil lalu dialirkan ke vas deferens. Vas deferens adalah organ berbentuk tabung kecil dan panjangnya 30-35cm, bermula dari kauda epididimis dan berakhir pada duktus ejakulatorius di uretra posterior. Duktus ini terdiri dari otot polos yang mendapatkan persarafan dari sistem simpatik sehingga dapat berkontraksi untuk menyalurkan sperma dari epididimis ke uretra posterior. Setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas deferens. Sel-sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan semen dan mani. (Purnomo, 2012) Testis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan arteri kremasterika yang merupakan cabang dari epigastrika. Pembuluh darah yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus pampiniformis (Purnomo, 2012)



Gambar 2. Histologi testis



2. VARIKOKEL A. Definisi Varikokel merupakan varikositas pleksus pampiniformis korda spermatika, yang membentuk benjolan skrotum yang terasa seperti “kantong cacing” (Dorland, 2002).



B. Epidemiologi



Walaupun varikokel muncul pada kira-kira 20% populasi laki-laki secara umum, kebanyakan terjadi pada populasi subfertil (40%). Faktanya, varikokel skrotum umumnya merupakan penyebab rendahnya produksi sperma dan penurunan kualitas sperma. Varikokel mudah diidentifikasi dan dikoreksi dengan prosedur pembedahan Pada referensi lain disebutkan varikokel ditemukan kira-kira pada 15% anak remaja laki-laki dan predominan pada sisi sebelah kiri. Hal ini didokumentasikan pada tahun 1880-an yang menyebutkan bahwa varikokel lebih dominan pada sisi kiri, jarang muncul sebelum pubertas, dan dalam beberapa hal berhubungan dengan hilangnya volume testis ipsilateral yang tampak dan reversibel dalam beberapa peristiwa setelah ligasi varikokel (Daitch, 2003) Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa remaja awal. Karena varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang yang lebih tua, tampak bahwa populasi dari anak laki-laki dengan varikokel mungkin mewakili populasi dari dewasa yang akan punya varikokel. Prevalensi varikokel pada remaja, berhubungan dengan infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan kualitas sperma yang mungkin terlihat pada orang-orang infertil setelah ligasi varikokel telah meningkatkan daya tarik untuk mempelajari varikokel pada remaja dan hubungannya dengan disfungsi spermatogenik. C. Etiologi Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. (Purnomo, 2012) Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus. (Purnomo, 2012) D. Patogenesis Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain:



1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. 2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. 3. Peningkatan suhu testis. 4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.



E. Diagnosis a. Manifestasi Klinis



Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri. Varikokel jarang menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang biasa dimunculkan antara lain adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi dimana varikokel terdapat, hal tersebut biasanya muncul pada saat setelah berolahraga berat atau setelah berdiri cukup lama dan jika pasien berada dalam posisi tidur, rasa berat dan tumpul tersebut menghilang. Karena varikokel pada remaja biasanya asimptomatik, banyak yang ditemukan melalui pemeriksaan fisik rutin sebelum masuk sekolah, ujian SIM, atau pemeriksaan medis preseason kompetisi olahraga. Sementara itu disisi yang lain karena penyebaran informasi mengenai kanker testis, banyak remaja yang datang ke dokter untuk melakukan pemeriksaan medis karena teraba massa yang tidak nyeri pada skrotumnya. Banyak massa pada skrotum yang tidak diketahui asalnya didiagnosis sebagai varikokel. Hernia inguinalis, communicating hidrokel, hernia omental, hidrokel of the cord, spermatokel, dan hidrokel skrotum adalah diagnosis banding untuk massa pada skrotum yang tidak nyeri pada remaja. b. Pemeriksaan Fisik



Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi



kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan manuver valsava (mengedan) ataupun tanpa manuver. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena.



Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.



Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered). Klasifikasi varikokel Grade



Temuan dari pemeriksaan fisik



Grade I



Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava



Grade II



Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit skrotum



Grade III



Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum



Gambar. Orkidometer c. Pemeriksaan Penunjang



Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:







Angiografi/venografi







USG







MRI







CT Scan







Nuclear Imaging



Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik. 



Positif palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena



dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.



Gambar 7. Left Testikular Venogram



Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk: 



Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis.







Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm.







Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.







Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior, posterior, atau inferior dari testis)







USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.







USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)







Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis.



Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%. 



Positif palsu/negatif Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel.



Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.



G. Tatalaksana Indikasi Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasidependen fungsi testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus



dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi. Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga memiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular. Teknik Operasi Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi. 1. Teknik Retroperitoneal (Palomo) Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna.



Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis. Prosedur tindakan: 



Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.







Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung besar tubuh pasien.







Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.







M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi.  Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi. Gambar 9 Teknik Retroperitoneal (Palomo)







Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.







Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.







Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.







Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.







Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.







Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.







Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.



2. Teknik Inguinal (Ivanissevich) 



Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.







Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.







Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.







Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.







Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable.







Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.



Gambar 10. Teknik Inguinal (Ivanissevich)



3. Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik



ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open. Gambar 11. Teknik Laparoskopik



Indikasi dilakukan operasi: 



Infertilitas dengan produksi semen yang jelek







Ukuran testis mengecil







Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar



Komplikasi 



Perdarahan







Infeksi







Atrofi testis atau hilangnya testis







Kegagalan mengkoreksi varikokel 



Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6



bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia) 4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel



.



Gambar 12.M icrosurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)



Komplikasi 



Hidrokel







Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit







Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular



BAB III KESIMPULAN



Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus. Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara Ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ). Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.



DAFTAR PUSTAKA 1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. 691-695. 2. Purnomo, B. B. 2000. Dasar-dasar Urologi. Jakarta : CV Sagung Seto. 3. Rajeev, K., Rupin, S. Varicocele and Male Infertility: current status. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2005. Vol. 55: 505-516. Dorland, W.A. Newman. 2012. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. EGC, Jakarta Schneck FX, Bellinger MF. 2007. Varicocele:Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 9th edition. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. Chap. 67 hal. 3793-3798. 1. Graham, Sam D, Keane Thomas E. 2009. Varicocele. In : Glenn’s Urologic Surgery. Lippincott Williams and Wilkins. Hal 397-401. 2. 2 http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf 3. 8 http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf 4. http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment. CRC Press. 2007



Varicocele in Adolescents Workup 



Updated: Aug 05, 2016 Author: James M Elmore, MD; Chief Editor: Marc Cendron