RESUME Pasien CKD [PDF]

Citation preview

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 24 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa NIM Tanggal Resume Ruangan



: Aulana Ikhsan Fajar., S.Kep : 192311101147 : 3 Februari 2020 : Ruang Hemodialisa RSD dr. Soebandi Jember



RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN 1 1. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. J Tanggal Lahir : 15 Oktober 1958 Jenis Kelamin : Laki-Laki Status : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Kalisat, Jember No. RM : 18xxxx Diagnosa Medis : CKD Tanggal MRS : 3 Februari 2020 Tanggal Pengkajian : 3 Februari 2020



Jam 13.00 WIB Jam 14.20 WIB



1. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Pasien mengatakan bahwa pasien sedikit pusing b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sedikit pusing dengan skala nyeri 4, nyeri terasa cenutcenut. Mata klien tampak putih bersih, kulit klien tampak kehitaman, BB 54 kg TD : 172/83. Klien sudah menjalani hemodialisa sejak 1 tahun yang lalu. Klien tidak bekerja, karena ketika kecapean klien selalu sesak nafas dan lemas. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan sebelum sakit gagal ginjal klien memiliki riwayat tekanan darah yang selalu tinggi, klien kemudian lambat laun sakit itu berubah menjadi infeksi ginjal, setelah dilakukan pemeriksaan di rumah sakit karena klien sering pusing, lemas dan mudah lelah ternyata klien mengalami gagal ginjal, diagnosa itu sudah sekitar 1 tahun yang lalu.



Pengkajian head to toe (Data Fokus) 1) Mata : Sclera putih 2) Mulut : Bibir pucat 3) Ekstremitas atas : kulit gelap, dan kering 4) Esktremitas bawah : kuning gelap, dan kering d. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan penunjang Hematologi Lengkap (HLT) 2. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN HERE AND NOW S (Subjektif) Pasien mengatakan pusing O (Objektif) 1. Skala nyeri 4 2. Pusing 3. BB 54 kg 4. TD 172/83 mmHg A (Analisa) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (pusing) ditandai dengan pasien meringis kesakitan, skala nyeri 4. P (Perencanaan) Diagnosa NOC NIC Nyeri NOC NIC akut Kontrol nyeri (1605) Terapi hemodialisa (2100) (00132) Tingkat nyeri (2102) 1. Catat berat badan pasien Kepuasan klien: 2. Jelaskan prosedur hemodialisa manajemen nyeri (3016) dan tujuannya Setelah dilakukan tindakan 3. Periksa peralatan dan cairan keperawatan selama 3 jam, sesuai prosedur nyeri akut pasien kembali 4. Monitor tekanan darah selama normal dengan kriteria hemodialisa hasil: 5. Berikan heparin sesuai dengan 1. Pasien dapat mengenali peraturan kapan nyeri terjadi Manajemen nyeri (1400) 2. Pasien mampu 6. Lakukan pengkajian nyeri menyampaikan faktor secara komprehensif (lokasi, penyebab nyeri karakteristik, durasi, dan 3. Mampu menyampaikan intensitas nyeri) tanda dan gejala nyeri 7. Observasi adanya petunjuk 4. Penurunan skala nyeri nonverbal nyeri 5. Ekspresi wajah tidak 8. Pastikan analgesik dipantau mengerang dan dengan ketat meringis kesakitan 9. Jelaskan pada pasien terkait 6. Nyeri terkontrol nyeri yang dirasakan Terapi relaksasi (6040) 10. Gambarkan rasional dan



manfaat relaksasi seperti nafas dalam 11. Dorong pasien mengambil posisi nyaman I (Implementasi) Waktu Implementasi Pre Hemodialisa 14.00 1. Melakukan periksaan peralatan dan cairan sesuai prosedur 14.20 2. Memberikan heparin sesuai dengan peraturan 14.25 3. Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya 14.25 4. Melakukan pencatatatan berat badan pasien 14.27 5. Melakukan monitor tekanan darah selama hemodialisa 14.30 6. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 14.35 7. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri 14.35 8. Mendorong pasien mengambil posisi nyaman Intra Hemodialisa 14.40 1. Melakukan monitor tekanan darah selama hemodialisa 14.45 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri 15.00 3. Memberikan penjelasan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan 15.10 4. Menganjurkan pasien melakukan relaksasi seperti nafas dalam 15.30 5. Membantu pasien mengambil posisi nyaman Post Hemodialisa 19.40 1. Melakukan monitor tekanan darah setelah hemodialisa 19.40 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri 19.45 3. Membantu pasien mengambil posisi nyaman E (Evaluasi) Waktu Evaluasi Pre Hemodialisa 14.10 S : Pasien mengatakan masih pusing O: 1. Heparin 50 iu/cc 2. TD 172/83 mmHg 3. BB 54 kg 4. Nyeri skala 4 5. Pasien tampak meringis 6. Pasien nyaman pada posisi semi fowler



Paraf Ikhsan



Ikhsan



Ikhsan



Paraf Ikhsan



7. Pasien tidak memiliki alergi obat A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri 3. Anjurkan pasien melakukan relaksasi seperti nafas dalam 4. Bantu pasien mengambil posisi nyaman Intra Hemodialisa 16.00 S : Pasien mengatakan masih nyeri namun berkurang O: 1. Pengeluaran cairan UF sebanyak 2 liter. 2. Heparin pada sringe pump jam tersisa 1 cc. 3. Skala nyeri 3 4. Pasien kooperatif melakukan nafas dalam 5. Pasien nyaman pada posisi semi fowler 6. TD 172/83 mmHg 7. Pasien meringis kesakitan A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri 3. Bantu pasien mengambil posisi nyaman Post Hemodialisa 20.00 S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang O: 1. Tekanan darah 167/92 mmHg 2. Keadaan umum cukup, GCS 4E5V6M kompos mentis 3. Pasien tidak meringis kesakitan 4. Pasien nyaman posisi semi fowler A : Masalah nyeri akut teratasi P : Motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya



Ikhsan



Ikhsan