Resume Sesak [PDF]

Citation preview

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN I



Identitas Pasien Nama



: Tn. As.



Umur



: 71 tahun



Tanggal Masuk RS



: 28 – 01 - 2017



Tanggal Pengkajian



: 30 - 01 – 2017 Jam : 15.20 wita



Diagnosa Medis



: CHF + NSTEMI



II Keluhan Utama



: Sesak nafas



Riwayat Penyakit : Klien sesak nafas sejak + 4 hari sebekum masuk rumah sakit.. Klien sering mengeluh sesak namun selama ini masih bisa ditahan. Keluhan sesak tidak berhubungan dengan aktifitas. Klien juga mengeluh nyeri ulu hati. Oleh keluarganya klien dibawa ke IGD dan akhirnya klien dirawat di Ruang Perawatan Penyakit Dalam Pria (Aster) RSUD Pambalah Batung Amuntai untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan selanjutnya.



Pemeriksaan Fisik



:



1



Keadaan Umum



: tampak lemah, wajah tampak pucat



2



Kesadaran



: Compos Mentis (4,5, 6)



3



Tanda Vital



:



TD : 130/100 mmHg , Nadi : 93 x/mnt, Respirasi : 28 x/mnt, Suhu : 36,4 0C 4



Sistem Penafasan a Inspeksi : Tampak sesak nafas, terpasang selang O2 kanul 3 liter/menit b Palpasi



: tidak teraba krepitasi



c Perkusi



: sonor



d Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung 1 & 2 terdengar, wheezing (+)



III Analisa Data No 1.



Data DS : - Klien mengeluh sesak.



Etiologi Inadekuat



Masalah Ketidakefektifan pola Nafas



DO : - Klien tampak lemah.



pompa jantung



- Klien tampak terpasang alat bantu nafas O2 nasal kanul 3 liter/menit. - Tanda-tanda vital : TD : 130/ 100 mmHg N : 93 x/mnt R : 28 x/mnt T : 36,4 oc



IV Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan inadekuat pompa jantung. V NCP No



Diagnosa Keperawatan



1



No.1



NOC (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan pola nafas klien efektif, Kriteria Hasil : -



Sesak nafas



NIC (Nursing Intervention Clasification) 1 Observasi TTV klien. 2 Anjurkan klien beristirahat. 3 Batasi klien minum air yang banyak.



berkurang/hilang



4 Berikan posisi yang nyaman.



Frekuensi nafas 16-20 x/mnt



5 Berikan O2 sesuai indikasi.



dan irama teratur. - Tidak menggunakan alat bantu nafas



VI Implementasi Keperawatan No 1



Diagnosa Keperawata n No.1



Implementasi 1 Mengobservasi TTV klien. 2 Menganjurkan klien untuk beristirahat. 3 Membatasi asupan cairan peroral. 4 Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler). 5 Memberikan O2 sesuai kebutuhan klien/indikasi.



Evaluasi S : Klien mengatakan sesaknya berkurang sedikit O : Klien tampak lemah, klien masih terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit, TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/mnt, R ; 26 x/mnt, T : 36,4 oC. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi