SIPB (Blangko) N [PDF]

Citation preview

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB) Kepada Yth. Bupati Lamongan Melalui : Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Lamongan Di Lamongan



Perihal : - Permohonan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) II - Penerbitan SIP.B Baru Dengan hormat : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap



:



Tempat, tanggal lahir



:



Jenis Kelamin



: Perempuan



Lulusan / Tahun



:



Nomor SIB/STR



:



Unit Kerja



:



Nomor Telp / HP



:



Alamat Rumah



:



Berdasarka Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : PERMENKES/28/2017 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) : Pada Alamat : ........................................................................................................................... Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan: 1. Foto Copy Ijasah Bidan 2. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku 3. Foto copy KTA 4. Foto copy KTP 5. Foto copy sertifikat pelatiah APN,CTU,MU 6. Foto Ruang Tunggu, Ruang Periksa, Ruang Tindakan, Kamar Mandi, Washtafel 7. Sertifikat Pengalaman Kerja ( Pengurusan Baru ) 8. Foto copy SIPB 1 / SIPB lama ( Perpanjangn ) 9. Surat pernyataan memiliki tempat Praktek 10.Ket Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek 11.Peta lokasi 12.Denah ruangan 13.Pas foto berwarna ukuran 3X4 = 2 lembar (Begron merah, pakaian seragam IBI) 14.Surat persetujuan Atasan Langsung / Kepala Puskesmas Wilayah 15.Surat pernyataan kesanggupan bekerjasama dengan Bidan Desa dan mengetahui Ketua Ranting ( Bagi yg tdk memiliki wilayah kerja ) 16. Surat pernyataan tidak bekerjasama dengan perusahaan Susu Formula 17. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Profesi 18. Foto Copy NPWP 19. Mengisi form Visitasi Demikian Surat permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Lamongan, ............................ 20..... Pemohon



PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB) Kepada Yth. Bupati Lamongan Melalui : Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Lamongan Di Lamongan



Perihal : - Perpanjangan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) 1 - Penerbitan Baru Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) 1 Dengan hormat : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap



:



Tempat, tanggal lahir



:



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



:



Lulusan / Tahun



:



Nomor SIB/STR



:



Unit Kerja



:



Nomor Telp / HP



:



Berdasarka Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : PERMENKES/28/2017 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) pada : ( diisi PKM/ RS/POLINDES/PUSTU ) Almat :…………………………………………………….................................................... …………………………………………………….................................................... Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan: 1.Foto Copy Ijasah Bidan 2.Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku 3.Foto copy KTA 4.Foto copy KTP 5.Foto copy sertifikat pelatiah APN,CTU,MU 6.Foto copy SIPB / SIKB lama ( Perpanjangn ) 7.Ket Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek 8.Pas foto berwarna ukuran 3X4 = 2 lembar (Begron merah, pakaian seragam IBI) 9.Surat Keterangan dari Instansi Bekerja 10. Foto Copy NPWP



Demikian Surat permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Lamongan, ............................ 20..... Pemohon



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini Nama lengkap



:



:



Tempat, tanggal lahir : Alamat Praktek



:



Jabatan / Pekerjaan



:



Unit Kerja



:



Nomor Telepon / HP



:



Dengan



ini



menyatakan



bahwa



Saya



memiliki



tempat



Praktek



Bidan



di ...................................... ......................................................................... Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lamongan, ............................ 20..... Yang Membuat Pernyataan Materai 6000



PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG KEPADA PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)



Yang bertanda tangan dibawah ini Nama lengkap



:



N I P / NRPTT



:



Pangkat / Golongan



:



Jabatan / Pekerjaan



:



Unit Kerja



:



Untuk



memenuhi



Peraturan



:



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



:



PERMENKES/28/2017, menyatakan dengan ini bahwa bidan : Nama



:



Alamat



:



Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Bidan Prantek Mandiri dalam menolong persalinan normal berada dalam pengawasan kami diwajibkan : 1. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan. 2. Membuat pelaporan hasil pelayanan ke Kepala Puskesmas Wilayah setempat. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lamongan, ........................... 20..... KEPALA UPT PUSKESMAS ............................. SELAKU ATASAN LANGSUNG



PERSETUJUAN DOKTER KEPALA PUSKESMAS WILAYAH DALAM RANGKA PELAYANAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)



Yang bertanda tangan dibawah ini Nama lengkap



:



N I P / NRPTT



:



Pangkat / Golongan



:



Jabatan / Pekerjaan



:



Unit Kerja



:



Untuk



memenuhi



Peraturan



:



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



:



PERMENKES/28/2017, menyatakan dengan ini bahwa bidan : Nama



:



Alamat



:



Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Bidan Prantek Mandiri dalam menolong persalinan normal berada dalam pengawasan kami diwajibkan : 1. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan. 2. Membuat pelaporan hasil pelayanan ke Kepala Puskesmas Wilayah setempat. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lamongan, ....................... 20..... KEPALA UPT PUSKESMAS .......................... SELAKU ATASAN LANGSUNG



PERSETUJUAN IZIN ATASAN LANGSUNG PELAYANAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB) DI WILAYAH PUSKESMAS LAIN



Yang bertanda tangan dibawah ini Nama lengkap



:



N I P / NRPTT



:



Pangkat / Golongan



:



Jabatan / Pekerjaan



:



Unit Kerja



:



Untuk



memenuhi



Peraturan



:



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



:



PERMENKES/28/2017, menyatakan dengan ini bahwa bidan : Nama



:



Alamat



:



Dengan ketentuan mematuhi dan mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lamongan, ........................... 20..... KEPALA UPT PUSKESMAS ............................. SELAKU ATASAN LANGSUNG



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BEKERJASAMA DENGAN BIDAN DI DESA SETEMPAT



Kami yang bertanda tangan dibawah ini Pihak I



Nama lengkap



:



:



Tempat, tanggal lahir :



Pihak II



Jabatan / Pekerjaan



:



Alamat



:



Nama lengkap



:



Tempat, tanggal lahir : Jabatan / Pekerjaan



:



Alamat



:



Pada dasarnya kami Pihak I tidak keberatan dengan adanya Pihak II mendirikan Praktek Mandiri di Wilayah ..................................................... dan Pihak II sanggup bekerjasama dengan Pihak I dalam memberikan pelayanan kepada Masyarakat. Lamongan, ....................... 20..... Pihak I



Pihak II Materai 6000



Mengetahui PENGURUS RANTING .......................... Ketua



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini



:



Nama lengkap



:



Umur



:



Jabatan / Pekerjaan



: Pelaksana Kebidanan



Alamat Rumah



:



Alamat Praktek



:



Nomor Telepon / HP



:



Dengan ini menyatakan bahwa Saya TIDAK BEKERJASAMA dengan produk Susu Formula manapun dan mendukung Program Pembrian ASI Eksklusif. Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lamongan, ............................ 20..... Yang Membuat Pernyataan



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini Nama lengkap



:



:



Tempat, tanggal lahir : Alamat Praktek



:



Jabatan / Pekerjaan



:



Unit Kerja



:



Nomor Telepon / HP



:



Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia melaksanakan tugas sesuai dengan Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku. Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Prantek Mandiri Bidan dalam menolong persalinan normal dan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak. Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dilaksanakan dengan se baik - baiknya. Lamongan, ....................... 20..... Pengurus Ranting .......................... Ketua



Yang membuat pernyataan Materai 6000



Mengetahui Pengurus Cabang IBI Kabupaten Lamongan Ketua



Hj. NANIK, SST, M . MKes



Contoh Surat Keterangan dari Instansi Bekerja