SK Tata Naskah Lampiran [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



Lampiran I Tentang Tata Naskah pembuatan Surat Keputusan



Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Format Peraturan/ Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut: 1.



Pembukaan ditulis dengan huruf kapital: a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP), b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP, c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ... d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,) 2. Konsideran, melipuTI: a. Menimbang: 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi labelakang dan alasan pembuatan keputusan, 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca TITIk dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, 3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;). b. Mengingat: 1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut, 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang TIngkatannya sederajat atau lebih TInggi, 3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang, 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiridengan tanda baca (;). 3.



Diktum: a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital; b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca TITIk dua ( : ); c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca TITIk ( . ). 4. Batang Tubuh. a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: Kesatu : Kedua : dst b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan ...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan. 5. Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari: a. tempat dan tanggal penetapan, b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,), c. tanda tangan pejabat, dan d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani. 6 . Penandatanganan: Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar. 7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan: a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan, b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP. Contoh SK



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo kode Pos 27346 Telp. (0755) 22541SMS/WA085264204422



Email :[email protected]



KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SELAYO NOMOR : 445- -2019 TENTANG PENETAPAN TATA NASKAH DOKUMENTASI PUSKESMAS SELAYO KEPALA UPT PUSKESMAS SELAYO



Menimbang



:



a.



b.



Mengingat



:



1.



bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasii diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam; bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas Selayo tentang tata naskah Dokumentasi Puskemas Selayo Peraturan Menteri Pendayaan Aparatur Negara Nomor ...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



2. 3.



4.



5.



Menetapkan



Kesatu



Kedua



Ketiga Keempat



80 Tahun 2012 Tentang Pedomana Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah; Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2016 Tentang Tata Naskah Dinas; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Dokter Gigi Mandiri; Peraturan Bupati Solok Nomor 22 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Solok. Peraturan Bupati Solok Nomor 44 Tentang tata kearsipan di lingkungan pemerintah Kabupaten Solok.



MEMUTUSKAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SELAYO TENTANG PENETAPAN TATA NASKAH DOKUMENTASI PUSKESMAS SELAYO : Menetapkan Tata Naskah Dokumentasi Puskesmas Selayo yang mengacu pada Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman tata Naskah Instansi Pemerintah yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendayagunaan Aparatur negara dan Reformasi birokrasi Republik indonesia tahun 2012 , Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2017, Peraturan Bupati Solok nomor 22 Peraturan Bupati Solok Nomor 44 Tahun 2017 Tentang Tata kearsipan kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Solok. : Menetapkan jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi: 1. SK (Surat Keputusan) 2. SOP (Standar Operasional Prosedur) 3. KAK (Kerangka Acuan Kegiatan) 4. Surat Undangan 5. Daftar Hadir 6. Notulen Rapat (Notulen) Naskahnya terlampir dalam lampiran keputusan ini Huruf yang dipakai dalam penulisan Naskah adalah Arial dengan size 14 Untuk Judul dan 12 untuk Naskah, spasi 1,5 : Keputusan Kepala Puskesmas Selayo ini berlaku semenjak ditetapkan dan tetap berlaku meskipun ada pergantian pimpinan puskesmas, dengan ditetapkannya keputusan ini maka keputusan sebelumnya tidak berlaku lagi dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya. :



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



Ditetapkan di : Selayo pada Tanggal : 2 Januari 2019 KEPALA UPT PUSKESMAS SELAYO



Septina Sari



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected] Lampiran II Tentang SOP



Format SOP sebagai berikut: 1.



Kop/heading SOP



a. Puskesmas:



Logo Pemda



SOP



Judul No. Dokumen No. Revisi



: :



Tanggal Terbit



:



Halaman Nama Puskesmas



Ttd Ka Puskesmas



: (lambang Puskesmas) Nama Ka Puskesmas NIP



b. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading. 2. Komponen SOP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



PengerTIan Tujuan Kebijakan Referensi Prosedur/ Langkah- langkah Diagram Alir (jika dibutuhkan) Unit terkait



a. Penjelasan: Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengerTIan, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh TIdak diberi tabel/kotak. Petujuk Pengisian SOP b. Logo: bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas. c. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut: 1) Heading hanya dicetak halaman pertama. 2) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat PrakTIk Mandiri Dokter/ Tempat PrakTIk Mandiri Dokter Gigi. 3) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjany 4) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistemaTIs agar ada keseragaman. 5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya. 6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut. 7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di TIap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5. 8) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama jelasnya. d. Isi SOP Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut: 1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang isTIlah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengerTIan/menimbulkan mulTI persepsi. 2) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak. 3) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundangundangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. 4) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. 5) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. 6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita TIngkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:



b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatankegiatan dari TIap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut: Akhir Kegiatan



Keputusan



Dokumen



Arsip



Penghubung



e. Syarat penyusunan SOP:



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau paniTIa yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penTIng, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP. 2) SOP harus merupakan flow charTIng dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. 3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. 4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas. 5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. 6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhaTIkan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuTI perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhaTIkan aspek keselamatan pasien. Contoh SOP



PROSEDUR PENILAIAN KINERJA



SOP UPT PUSKESMAS SELAYO



No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



: 445/ /2019 : : :



00 02-Jan-19 1/2 dr.Septina Sari NIP.19720903200312 2004



1



Pengertian



:



Penilaian kinerja Puskesmas adalah suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil kerja atau prestasi puskesmas



2



Tujuan



:



3



Kebijakan



1



4



Referensi



2



Sebagai Acuan atau pedoman dalam melaksanakan penilaian kinerja Keputusan Kepala Puskesmas Selayo No.804/ /TU-Kepeg/SK/2/I.2018,Tanggal 5 Januari 2018, Tentang Penetapan Tim Pelaksanaan Akreditasi FKTP Puskesmas Selayo Keputusan Kepala Puskesmas Selayo No.804/ /TU-Kepeg/SK//I/2018, Tanggal 10 Januari 2018 , tentang Penilaian kinerja UU RI No.20 Tahun 2014 Tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian Perda Kab Solok No. 7 tahun 2010, Tentang Lembaga Tekhnis Daerah Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2014 tentang Manajemen Puskesmas Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi



1 2 3 4



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



5



Prosedur



6



Langkahlangkah



7



Bagan Alir



FKTP tahun 2017 1 Alat 1. Alat tulis 2. Laporan bulanan 2 Bahan 1. Format Capaian Kinerja 2. Format PKP 1 Petugas penyusun membagikan form capain kinerja pada pengelola program puskesmas 2 Petugas penyusun menerima form capaian kerja masing-masing program yang telah diisi dan direkap ke dalam form PKP 3 Petugas penyusun mengirimkan laporan laporan PKP ke Dinas Kesehatan Kabupaten 4 Petugas penyusun membagikan form PKP pada pengelola program puskesmas untuk di kroscek dengan pengelola program Dinas Kesehatan Kabupaten 5 Pengelola program puskesmas melakukan croscek capaian kinerja program dengan pengelola program Dinas Kesehatan Kabupaten 6 Petugas penyusun menerima dan merekap hasil croscek dari pengelola program puskesmas , petugas penyusun juga melengkapi data dari lintas sektor 7 Kepala puskesmas memeriksa draft PKP 8 Laporan PKP dikirim ke mbali ke Dinas Kesehatan Kabupaten 9 Kepala puskesmas menyajikan hasil PKP pada saat pelaksanaan lokakarya mini puskesmas 10 Pengelola program menganalisa masalah dan kendala, merumuskan masalah membuat rencana kerja kegiatan untuk penyelesaian masalah dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 11 Pemegang program puskesmas menyusun Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK) untuk tahun bejalan



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



8



9



10



11



Hal-hal Ketepatan waktu penyampaian laporan Kinerja yang perlu diperhatikan Unit terkait 1 Tim Mutu Puskesmas 2 Pengelola Program Puskesmas 3 Dinas Kesehatan Kabupaten Dokumen 1 Laporan Bulanan Puskesmas terkait 2 Laporan Tahunan Puskesmas 3 Profil Puskesmas Rekaman historis No Yang Isi Tanggal Mulai perubahan Dirubah Perubahan Berlaku



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected] Lampiran III



Tentang Kerangka Acuan Kerja Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut: I. Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan. II. Latar belakang Latar belakang adalah merupakan jusTIfikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. III. Tujuan umum dan tujuan khusus Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. V. Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk TIm, melakukan rapat, melakukan audit, dan lainlain. VI. Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhaTIkan hal-hal sebagai berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu: i. Spesific: Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan TIdak ada kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak mulTI tafsir dan menjawab masalah. ii. Measurable:Dapat diukur secara obyekTIf baik yang bersifat kuanTItaTIf maupun kualitaTIf, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama. iii. Achievable: Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penTIng, dan harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses. iv. Relevan/RealisTIc: Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku v. EfecTIve:Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang tersedia. vi. SensiTIve:Harus cukup flesibel dan sensiTIve terhadap perubahan/ penyesuaian pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan vii. Time specific:Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan, tahunan dsb) VII. J adwal pelaksanaan kegiatan Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk TIap-TIap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan GanƩ VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar TIdak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi seTIap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga TIdak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (seTIap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan buTIr-buTIr lain sesuai kebutuhan, tetapi TIdak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran contoh KAK KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) KEGIATAN........ TAHUN 2019



I. II.



III.



IV. No 1



Pendahuluan data AKI dan AKB di indonesia........ Latar belakang Capaian Program...... ........................... Pelaksanaan Program Kegiatan dilaksanakan sesuai Visi Puskesmas Selayo yaiti terwujudnya masyarakat kecamatan Kubung Sehat secara mandiri dan berkeadilan melalui pemberdayaan masyarakat dan pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat tepat sesuai dengan tata nilai Puskesmas Selayo yaitu HATRA melayani dengan Hati Akuntabel Terakreditasi Rasional dan Amanah. Tujuan a. Tujuan Umum b. Tujuan Khusus Kegiatan Pokok dan rincian Kegiatan Kegiatan Kelas Ibu Hamil



Rincian Kegiatan  Penyuluhan



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



  V.



Cara Melaksanakan Kegiatan



N o



Kegiatan Pokok



1



Kelas Ibu Hamil



Pelaksanaan Program      



2 3



4



Pemeriksaan Rujukan



Menyusun Jadwal kegiatan Koordinasi dengan Nagari/jorong Menyiapkan Sarana Dan Prasarana Menyiapkan Alat dan Bahan Melakukan Kelas Ibu membuat laporan Kegiatan



Lintas Program Terkait



Lintas Sektor Terkai t Nagari Joron g Kader



Gizi Gigi Labor P2P TB,Hepatiti s



Keteranga n



Sumber dana BOK



P4K Pemantaua n ibu Hamil Resti OJT kelas Ibu



5



VI.



Sasaran



VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan No Kegiatan jANUARI FEBRUARI I II III IV I II III 1 Kelas Ibu X Hamil 2 P4k 3 Pemantauan X X X X X X X Ibu hamil Resti 4 OJT Kelas ibu VIII. IX.



IV X



MARET I II III X



IV



.....Desember I II III IV



X



X



X



X



X



X



X



X



X



X



Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Laporan Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected] Diketahui PJ UKM



Salayo, Januari 2019 Pengelola Program



Drg.Yurnawita Nip.19730411200212 2 001



Nama Nip Kepala



Dr.Septina Sari Nip.19720903200312 2 004



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected] Lampiran IV



Tentang Pedoman/Acuan/Manual Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut melipuTI: Kata Pengantar I. Pendahuluan A. Latar belakang 1. Profil Organisasi 2. Kebijakan Mutu 3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) B. Ruang Lingkup C. Tujuan D. Landasan hukum dan acuan E. Istilah dan definisi II.



Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan: A. Persyaratan umum B. Pengendalian dokumen C. Pengendalian rekaman



III. Tanggung Jawab Manajemen: A. Komitmen manajemen B. Fokus pada sasaran/pasien C. Kebijakan mutu D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu G. Komunikasi internal IV. Tinjauan Manajemen: A. Umum B. Masukan Tinjauan Manajemen C. Luaran TInjauan V.



Manajemen Sumber Daya: A. Penyediaan sumber daya B. Manajemen sumber daya manusia C. Infrastruktur D. Lingkungan kerja



VI. Penyelenggaraan Pelayanan: A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas: 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)) 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran: a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengan sasaran



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



3. 4.



Pembelian (jika ada) Penyelenggaraan UKM: a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya b. Validasi proses penyelenggaraan upaya c. IdenTIfikasi dan mampu telusur d. Hak dan kewajiban sasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) f. Manajemen risiko dan keselamatan 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Penilaian Kinerja Puskesmas: a. Pemantauan dan pengukuran proses b. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang TIdak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korekTIf g. Tindakan prevenTIf B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan): 1. Perencanaan Pelayanan Klinis 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: a. Proses pembelian b. Verifikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak keTIga 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis: a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi proses pelayanan c. IdenTIfikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb) f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: 1. Penilaian indikator kinerja klinis 2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien 3. Pelaporan insiden keselamatan pasien 4. Analisis dan TIndak lanjut 5. Penerapan manajemen risiko 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum 2) Pemantauan dan pengukuran a. Kepuasan pelangg b. Audit internal c. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil yang TIdak sesuai



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected]



4) 5) 6) 7)



Analisis data Peningkatan berkelanjutan Tindakan korekTIf Tindakan prevenTIf



VII. Penutup Lampiran (jika ada)



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected] Lampiran V



Tentang Surat Undangan



Nomor : 445/ /P.SLY/II-2019 Lampiran : Perihal : Mohon Pengarahan



Salayo, 16 Februari



2019



Kepada Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok Di Aro Suka



Dalam Rangka Lokakarya mini Bulanan Puskesmas Selayo kami harap kehadiran ibu untuk memberikan pengarahan pada : Hari/Tanggal : Rabu, 20 Februari 2019 Jam



: 10.00 wib



Tempat



: Aula Puskesmas



Acara



:



Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.



K E P A LA



dr. Septina Sari NIP. 197209032003122004



Catatan. 1. ..... 2. .....



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected] Lampiran VI



Tentang Daftar Hadir



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo kode Pos 27346 Telp. (0755) 22541SMS/WA085264204422



Email :[email protected]



DAFTAR HADIR Hari/Tanggal : Waktu : Tempat : Acara : No



Nama



Jabatan/Pangkat



Tanda Tangan



Ket



K E P A LA



dr. Septina Sari NIP. 197209032003122004



...



PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SELAYO Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541



SMS/WA085264204422 [email protected] Lampiran VII



Tentang Notulen Notulen Pertemuan Hari/Tanggal Waktu Acara



Pimpinan Pertemuan Pembawa Acara Pencatat Peserta Notulen Sebelumnya



: Lokmin : : 10.00 Wib : 1. Pembukaan 2. dinamika Kelompok 3. Pengenalan Program Baru 4. POA Puskesmas 5. Analisa Beban Kerja dan pembagian tugas 6. Kesepakatan dan Komitmen 7. penutup :



Pembahasan



POKJA ADMIN



Notulen



Iswardanti.STr.Keb Nip.197806142007012008



Novalizawati Nip.19721116199203 2002 Kepala Puskesmas



dr.Septina Sari Nip 19720913200312 2000



...