![SOP Pendaftaran [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/sop-pendaftaran-v652f92ee9d06c.jpg)
6 0 263 KB
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR REKAM MEDIS
RSU MULIA HATI WONOGIRI TAHUN 2019
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP DAN GAWAT DARURAT RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
01
1/8
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono SPESIFIKASI
Lulusan minimal D3 Rekam Medis
PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara pelayanan di Sub bagian rekam medis untuk menerima dan mendata pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.
TUJUAN
Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penerimaan pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.
KEBIJAKAN
1. Berdasarkan jenis pengunjung terdiri dari : a. Pasien / pengunjung baru adalah orang yang baru pertama kali datang berobat ke Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri b. Pasien / pengunjung lama adalah orang yang pernah berobat ke Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri sehingga memiliki kartu identitas berobat Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri. 2. Berdasarkan cara pembayaran terdiri dari : a. Pasien umum b. Pasien BPJS ( PBI dan Non PBI)
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP DAN GAWAT DARURAT
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
01
2/8
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono
PROSEDUR
1. Pasien Umum a. Tempat pendaftaran buka 24 jam b. Pembagian kerja dibagi 3 shift, yaitu jam 07.00 – 14.00 WIB. 14.00 – 21.00 WIB. 21.00 – 07.00 WIB c. Pasien diwawancarai untuk menentukan jenis pasien baru atau lama d. Bila pasien lama, maka pasien diminta menunjukan KIB untuk
mengetahui
nomor
RM
kemudian
petugas
pendaftaran input ke pilar pendaftaran e. Petugas pendaftaran mencarikan dokumen rekam medis sesuai dengan nomor RM pasien di ruang filing f. Mendistribusikan dokumen RM ke ruangan yang dituju g. Bila pasien baru, maka pasien mendaftarakan diri sebagai pasien baru di loket pendaftaran dan petugas pendaftaran menginput identitas pasien ke pilar pendaftaran h. Menyiapkan catatan dan dokumen RM yaitu lembar poliklinik dan KIB
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP DAN GAWAT DARURAT
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
Tanggal Ditetapkan
No. Revisi
Halaman
01
3/8
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono
PROSEDUR
i. Membuat KIB dan menyerahkan KIB ke pasien serta diberitahu bahwa KIB harus dibawa kembali ketika ingin berobat kembali ke Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri j. Menuliskan data dasar pasien pada lembar poliklinik dan diberi cap sebagai pasien umum k. Mendistribusikan dokumen RM baru ke ruangan yang dituju l. Apabila pasien diperbolehkan pulang (pasien rawat jalan) maka dokumen rekam medis diserahkan kebagian kasir (oleh perawat) untuk melakukan pembayaran dan untuk pengambilan obat di bagian farmasi m. Apabila pasien diharuskan opname (pasien rawat inap), maka bagian pendaftaran menerima admission note dari dokter untuk melakukan pendaftaran pasien rawat inap dan dokumen RM diserahkan ke pendaftaran oleh perawat n. Mewawancarai pasien untuk menentukan kelas perawatan o. Pendaftaran RI ditulis di dokumen RM untuk rawat inap, meliputi tanggal masuk, jam masuk, nomor rekam medis,
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP DAN GAWAT DARURAT
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
01
4/8
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono
PROSEDUR
nama
lengkap
pasien,
alamat
pasien,
pekerjaan,
pendidikan, status perkawinan, umur, jenis kelamin, nama penanggung jawab pasien, cara bayar, nomor telepon, ruang dan kelas p. Petugas pendaftaran memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien tentang fasilitas ruang perawatan dan menyampaikan informasi tentang persetujan umum yang berlaku di Rumah Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri q. Pasien
/ keluarga
pasien menandatangani
formulir
persetujuan umum, surat pernyataan, chek list pemberian informasi DPJP dan informed consent (apabila akan dilakukan tindakan medis). r. Petugas pendaftaran kemudian membuatkan gelang sesuai jenis kelamin pasien (biru untuk laki-laki dan merah muda untuk perempuan) s. Petugas
pendaftaran
memesan
kamar,
kemudian
memberika kartu tunggu kepada pasien/keluarga t. Pasien dipersilakan menunggu kembali ke IGD untuk selanjutnya diantar oleh perawat IGD keruangan dan kelas yang disepakati.
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP DAN GAWAT DARURAT
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
01
5/8
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono
PROSEDUR
2. Pasien BPJS a. Tempat pendaftaran buka 24 jam. b. Pembagian kerja dibagi 3 shift, yaitu jam 07.00 – 14.00 WIB. 14.00 – 21.00 WIB. 21.00 – 07.00 WIB. c. Petugas pendaftaran mengecek kartu BPJS melalui aplikasi Virtual Claim untuk mencetak SEP d. Pasien diwawancarai untuk menentukan jenis pasien baru atau lama e. Bila pasien lama, maka pasien diminta menunjukan KIB untuk
mengetahui
nomor
RM
kemudian
petugas
pendaftaran input ke pilar f. Petugas pendaftaran mencarikan dokumen rekam medis sesuai dengan nomor RM pasien di ruang filing g. Mendistribusikan dokumen RM ke ruangan yang dituju
PROSEDUR PENDAFTARAN RAWAT INAP DAN GAWAT DARURAT
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
Tanggal Ditetapkan
No. Revisi
Halaman
01
6/8
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono
PROSEDUR
j.
Bila pasien baru, maka pasien mendaftarkan diri sebagai pasien baru di loket pendaftaran dan petugas pendaftaran menginput identitas pasien ke pilar pendaftaran
k.
Menyiapkan catatan dan dokumen RM yaitu lembar poliklinik
l.
Membuat KIB dan menyerahkan KIB ke pasien serta diberitahu bahwa KIB harus dibawa kembali ketika ingin berkunjung lagi ke Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri
m. Mendistribusikan dokumen RM baru ke ruangan yang dituju n.
Dokumen RM tersebut diberikan formulir case mix, apabila kondisi pasien menunjukkan gawat darurat rawat jalan
o.
Apabila pasien diperbolehkan pulang (pasien rawat jalan) maka pasien mengambil obat ke bagian farmasi melalui resep yang sudah dibuatkan oleh dokter dan dokumen rekam medis diserahkan kebagian RM oleh perawat
p.
Apabila pasien diharuskan opname (pasien rawat inap), maka bagian pendaftaran menerima admission note dari dokter untuk melakukan pendaftaran pasien rawat inap dan dokumen RM diserahkan ke pendaftaran oleh perawat
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP DAN GAWAT DARURAT
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
01
7/8
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono
PROSEDUR
q.
Petugas pendaftaran memberikan kelas perawatan sesuai dengan haknya, bila pasien menghendaki untuk naik kelas maka petugas pendaftaran membuatkan surat persetujuan naik kelas dan memintakan tanda tangan kepada pasien / keluarga pasien. Pasien BPJS hanya diperbolehkan untuk naik kelas 1 tingkat dari hak kelas aslinya
r.
Pendaftaran RI ditulis di dokumen RM untuk rawat inap, meliputi tanggal masuk, jam masuk, nomor rekam medis, nama lengkap pasien, nomor BPJS, alamat pasien, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, umur, jenis kelamin, nama penanggung jawab pasien, cara bayar, nomor telepon, ruang dan kelas
s.
Petugas pendaftaran memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien tentang fasilitas ruang perawatan dan menyampaikan informasi tentang persetujuan umum yangberlaku di Rumah Sakit Umum Mulia Hati
t.
Pasien
/ keluarga
pasien menandatangani
formulir
persetujan umum, surat pernyataan, chek list pemberian informasi DPJP dan persetujuan rawat inap
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP DAN GAWAT DARURAT
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
01
8/8
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono
PROSEDUR
j.
Mendistribusikan dokumen rekam medis di ruangan yang dituju dan menginformasikan kepada perawat mengenai kelas perawatan yang dipilih pasien
k.
Pasien dipersilakan menunggu kembali ke IGD untuk selanjutnya diantar oleh perawat IGD keruangan dan kelas yang disepakati.
UNIT TERKAIT
1. Tempat pendaftaran 2. Instalasi Gawat Darurat 3. Instalasi Rawat Inap
PROSEDUR PEMBUATAN DOKUMEN REKAM MEDIK BARU
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 1/1
STANDAR
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono SPESIFIKASI
Lulusan minimal D3 Rekam Medis
PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara untuk membuat dan menyusun dokumen rekam medis baru untuk pasien baru maupun untuk pasien lama yang kembali setelah 5 (lima) tahun maupun data komputer yang tidak diketemukan
TUJUAN
Untuk memberikan pedoman / aturan dalam proses pembuatan dokumen rekam medis baru
KEBIJAKAN
Setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri hanya memiliki 1 (satu) dokumen rekam medis
PROSEDUR
1. Pasien baru yang berobat Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri dibuatkan dokumen rekam medik baru dan kartu kontrol sesuai dengan nomor urutan nomor dokumen rekam medik 2. Pasien lama yang kembali berobat (tidak aktif) setelah lebih dari 5 (lima) tahun, apabila dalam data lama (komputer) tidak ditemukan, maka akan diterbitkan dokumen rekam medik baru dengan nomor yang sesuai dalam urutan buku pengendalian rekam medik
UNIT TERKAIT
1. Petugas pendaftaran 2. Sub bagian rekam medis
PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK RAWAT JALAN
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 1/2
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono SPESIFIKASI
Lulusan minimal D3 Rekam Medis
PENGERTIAN
Melakukan pencatatan atas semua data pasien rawat jalan, baik data sosial maupun data medis.
TUJUAN
Sebagai acuan melaksanakan langkah – langkah untuk merekam semua data pasien yang dilakukan di bagian rawat jalan secara lengkap dan utuh agar dapat dijadikan informasi yang jelas, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan
KEBIJAKAN
Pengisian rekam medis harus lengkap dan sesuai kewengangan
PROSEDUR
1. Untuk pasien baru diberi nomor baru dan dibuatkan dokumen RM meliputi formulir poliklinik, resume case-mix ina-cbg’s (untuk pasien BPJS) , dan surat kontrol jika perlu.Kemudian dilengkapi: nomor rekam medis, nama, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, dan umur, oleh petugas pendaftaran 2. Petugas pendaftaran mencatat tanggal dan jam pada formulir poliklinik 3. Petugas pendaftaran menyerahkan dokumen RM ke ruangan yang dituju
PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK RAWAT JALAN
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 2/2
Tanggal Ditetapkan STANDAR
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
PROSEDUR OPERASIONAL dr. Ngadiyono PROSEDUR
4. Lembar poliklinik akan diserahkan kepada dokter pemeriksa untuk mencatat semua pemeriksaan medis seperti : anamnesa, diagnosa, tindakan, terapi dan instruksi lainnya yang dibubuhi dengan tanda tangan dan nama terang 5. Perawat menyerahkan dokumen RM ke bagian kasir untuk melakukan pembayaran (untuk pasien umum) dan diarahkan ke farmasi untuk pengambilan obat 6. Dokumen RM diserahkan ke bagian rekam medis untuk dilakukan pengolahan data meliputi coding dan indexing 7. Dokumen RM disimpan ke bagian filling
UNIT TERKAIT
1. Unit Rawat Jalan 2. Tempat pendaftaran 3. Sub bagian rekam medis
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 1/15
Tanggal Ditetapkan STANDAR
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
PROSEDUR OPERASIONAL dr. Ngadiyono SPESIFIKASI
Lulusan minimal D3 Rekam Medis
PENGERTIAN
Melakukan pencatatan atas semua data pasien rawat inap, baik data sosial maupun data medis.
TUJUAN
Sebagai acuan untuk merekam semua data pasien yang dilakukan di bagian rawat inap secara lengkap agar dapat dijadikan informasi yang jelas, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan
KEBIJAKAN
1. Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri adalah sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayan rawat jalan dan rawat inap wajib membuat Dokumen Rekam Medis. Yang berhak mengisi data RM adalah : a.
Petugas pendaftaran pasien
b.
Dokter umum dan Dokter Spesialis
c.
Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
d.
Tenaga perawatan dan tenaga kesehatan lain yang terlibat didalamnya antara lain : perawat, bidan, dll.
2. Dokter diwajibkan mengisi rekam medis dengan lengkap, jelas dan benar. Berkas rekam medis 1x24 jam harus diisi lengkap dan dikembalikan ke unit rekam medis 2x24 jam setelah pasien meninggalkan rumah sakit.
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RSU MULIA HATI WONOGIRI
RAWAT INAP No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 2/15
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono PROSEDUR
1. Pengisian Formulir Ringkasan Masuk & Keluar : a.
Nama : diisi nama pasien sesuai dengan ketentuan sistem penamaan.
b.
Nomor RM : diisi dengan nomor RM pasien
c.
Umur : diisi umur pasien saat rawat inap
d.
Agama : diisi sesuai agama pasien
e.
Jenis Kelamin : lingkari sesuai pilihan. L bila laki – laki dan P bila perempuan
f.
Pendidikan : diisi pendidikan terakhir pasien
g.
Pekerjaan : diisi pekerjaan terakhir pasien
h.
Alamat : diisi alamat lengkap pasien
i.
No kartu BPJS : diisi apabila pasien mempunyai kartu BPJS baik NPBI atau PBI
j.
Status perkawinan : lingkari sesuai pilihan
k.
Cara penerimaan melalui : lingkari sesuai pilihan
l.
Cara masuk dikirim : lingkari sesuai pilihan
m. Nama penanggung jawab : diisi dengan nama, alamat lengkap orang yang bertanggung jawab atas pasien n.
Tanggal masuk : diisi tanggal, bulan, tahun dan jam saat pasien masuk untuk di rawat inap
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 3/15
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono PROSEDUR
o.
Tanggal keluar : diisi tanggal, bulan, tahun dan jam saat pasien keluar dari rawat inap
p.
Lama dirawat : diisi dengan hari lamanya pasien dirawat
q.
Bagian / spesialisasi : diisi sesuai dengan bagian unit pelayan fungsional
r.
Ruang : diisi nama ruang tempat pasien dirawat
s.
Kelas : diisi dengan kelas ruang dimana pasien dirawat
t.
Diagnosa masuk : diisi diagnosa yang diperkirakan saat pasien masuk
u.
Diagnosa Akhir : diisi dengan diagnosa utama saat pasien telah keluar dari RSU Mulia Hati Wonogiri
v.
Diagnosa komplikasi : diisi bila ada komplikasi penyakit yang ada saat rawat inap
w.
Penyebab luar cidera dan neoplasma : diisi bila ada penyebab luar dan neoplasma selama pasien di rawat inap
x.
Kode ICD diisi dengan kode ICD revised 10 sesuai penyakitnya
y.
Tanggal operasi : diisi tanggal operasi
z.
Nama operasi / tindakan : diisi dengan nama operasi / diisi jenis operasi (jika ada)
aa. Jenis anestesi : diisi dengan jenis anestesi yang diberikan
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 4/15
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono PROSEDUR
bb. Nomor kode operasi/ tindakan : diisi dengan kode operasi ( ICD – 9 – CM) cc. Infeksi nosokomial : diisi infeksi yang didapat selama perawatan (jika ada) dd. Penyebabnya : diisi dengan nama penyebab infeksi nosokomial ee. Imunisasi yang didapat : cukup dilingkari dari imunisasi yang didapat ff.
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : diisi dengan jenis imunisasi yang diperoleh selama dirawat
gg. Pengobatan radioterapi : jika dilakukan hh. Tranfusi darah : diisi berapa cc darah yang diberikan jika ada ii.
Keadaan keluar : lingkari sesuai pilihan
jj.
Cara keluar : lingkari sesuai pilihan
kk. Dokter yang merawat : diisi dengan nama dan tanda tangan dokter yang merawat
2. Pengisian Chek List Pemberian Informasi DPJP a.
Tanggal : diisi tanggal masuk pasien
b.
Ruang perawatan : diisi bangsal dan kelas yang dipilih pasien
c.
Nama Dokter : diisi nama dokter spesialis yang merawat
d.
Nama Pasien : diisi nama lengkap pasien
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 5/15
Tanggal Ditetapkan STANDAR
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
PROSEDUR OPERASIONAL dr. Ngadiyono PROSEDUR
e. Chek list informasi : Diisi tanda check(√)pada kolom ya atau tidak oleh dokter sebagai yang menjelaskan informasi kepada pasien / keluarga pasien f. Tanda tangan DPJP : diisi nama dokter dan tanda tangan g. Tanda tangan perawat : diisi nama perawat dan tanda tangan h. Tanda tangan pasien/keluarga pasien : diisi nama pasien / keluarga pasien dan tanda tangan
3. Pengisian Formulir Ringkasan Pulang a. Nomor RM : diisi dengan nomor RM pasien b. Nama : diisi nama pasien sesuai dengan ketentuan sistem penamaan c. Alamat : diisi alamat lengkap pasien d. Sex : lingkari sesuai pilihan. L bila laki – laki dan P bila perempuan e. Tanggal Lahir : diisi tanggal lahir pasien f. Umur : diisi umur pasien saat rawat inap g. Anamnesa : berisi uraian singkat tentang keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang h. Pemeriksaan fisik : diisi dengan hasil pemeriksaan fisik selama rawat inap i. Pemeriksaan Penunjang : diisi dengan hasil pemeriksaan penunjang yang ada j. Terapi : diisi terapi / pengobatan apa saja yang diberikan selama perawatan
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RSU MULIA HATI WONOGIRI
RAWAT INAP No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 6/15
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono PROSEDUR
k. Diagnosa : diisi dengan diagnosa utama saat pasien telah keluar dari RS l. Tindakan : diisi dengan nama operasi / tindakan lain yang diberikan kepada pasien m. Kode ICD 10 : diisi kode ICD 10 sesuai diagnosa akhir pasien n. Kode ICD 9 : diisi kode ICD 9 untuk operasi / tindakan yang diberikan kepada pasien o. Keadaan Keluar : diisi keadaan pasien saat keluar dari RS ( sembuh, belum sembuh, meninggal < 48 jam, atau meninggal > 48 jam) p. Cara Keluar : diisi cara keluar pasien dari RS ( atas persetujuan dokter, dirujuk, APS, atau lain-lain) q. Diisi tanggal pasien keluar dari RS r. Dokter yang merawat : diisi nama dan tanda tanda tangan dokter yang bertanggung jawab atas pasien tersebut)
4. Pengisian Formulir Anamnesa a.
Pengisian dari pendahuluan formulir : cukup jelas
b.
Tanggal : diisi tanggal saat dilakukan anamnesa
c.
Jam : diisi jam saat dilakukan anmnesa
d.
Keluahan utama : diisi pernyataan singkat tentang keadaan
dan
menyebabkan
lamaya pasien
gejala meminta
yang
timbul
pertolongan
yang medis
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri atau yang mengantarkan ke dokter
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 7/15
Tanggal Ditetapkan STANDAR
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
PROSEDUR OPERASIONAL dr. Ngadiyono
PROSEDUR
e.
Riwayat penyakit sekarang : diisi dengan penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini
f.
Riwayat penyakit yang pernah diderita : diisi satu ringkasan tentang penyakit seperti penyakit infeksi akut, alergi, kecelakaan
g.
Riwayat keluarga : catatan tentang penyakit yang diderita yang diderita oleh keluarga terdekat yang mungkin diturunkan, seperti alergi, infeksi, mental metabolik, dll.
h.
Keadaan sosial : catatan tentang status perkawinan kebiasaan hubungan sosial
i.
Keluhan Sistema : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok yang mungkin terlupakan oleh pasien
j.
Status Presen : diisi kondisi pasien saat datang ke RS
k.
Status Lokasi : diisi letak bagian tubuh pasien yang dikeluhkan
l.
Diagnosa : diisi diagnosa awal pasien
m. Pengobatan : diisi pengobatan yang dilakukan terhadap pasien\ n.
Vital Sign : diisi tensi, nadi, nafas, suhu, dan GCS)
o.
Dokter yang memeriksa : diisi nama dan tanda tangan dokter yang memeriksa pasien saat masuk RS
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RSU MULIA HATI WONOGIRI
RAWAT INAP No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 8/15
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono PROSEDUR
5. Pengisian Formulir Grafik Vital Sign a.
Diisi dengan catatan data tentang tanda-tanda vital, pemasukan dan pengeluaran, defeksi dan terapi
6. Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Pasien Teritegrasi a.
Diisi setiap kali dokter spesialis visite
b.
Catatan pertama dimulai saat pasien masuk dan diakhiri saat pasien keluar yang meliputi : 1) Kolom Tanggal/Jam : diisi dengan tanggal dan jam saat dilakukan visite 2) Kode : diisi DS (jika yang menulis dokter spesialis), DU (jika dokter umum), P (perawat), G (ahli gizi), F (fisioterapi), A (APJP), B (bidan) 3) Catatan perkembangan pasien teritegrasi: diisi catatan ringkasan keadaan umum pasien saat masuk, termasuk fakta yang penting yang belum dicatat di anamnesa 4) Intruksi / Planning : diisi dengan perintah dokter dan pengobatan serta tindakan yang diberikan kepada pasien 5) Verifikasi DPJP : diisi tanda tangan dan nama terang dokter
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 9/15
Tanggal Ditetapkan STANDAR
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
PROSEDUR OPERASIONAL dr. Ngadiyono
PROSEDUR
7. Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan a.
Pengisian pada formulir ini diisi saat pasien masuk Rumah Sakit
b.
Riwayat kesehatan : diisi dengan riwayat kesehatan pasien sekarang dan riwayat kesehatan dahulu maupun riwayat kesehatn keluarga
c.
Data fisik : diisi sesuai keadaan fisik pasien saat masuk RS
d.
Program therapi dokter : diisi dengan diagnosa yang diderita pasien dan terapi pengobatan yang telah diberikan
e.
Data penunjang : bila ada
f.
Perawat yang mengkaji : tanda tangan dan nama terang perawat atau bidan yang merawat
8. Pengisian Formulir Resume Keperawatan Diisi dengan transaksi pelayanan medis yang diberikan dari pasien masuk dan diakhiri saat pasien keluar yang meliputi : a.
Alasan masuk RS : diisi alasan pasien atau keluhan pertama pasien masuk RS
b.
Diagnosa masuk : diisi diagnosa awal yang diderita pasien
c.
Diagnosa perawatan yang muncul : diisi keluhan atau gangguan medis yang diderita pasien saat dilakukan perawatan
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 10/15
Tanggal Ditetapkan STANDAR
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
PROSEDUR OPERASIONAL dr. Ngadiyono
PROSEDUR
d.
Terapi yang diberikan : diisi terapi yang diberikan kepada pasien selama dilakukan perawatan
e.
Perkembangan Selama Perawatan : diisi keadaan pasien setelah dilakukan perawatan seperti, boleh pulang / dirujuk
f.
Anjuran : diisi anjuran yang disarankan oleh dokter untuk pasien saat pasien pulang
g.
Kepala Ruang : diisi tanda tangan dan nama terang kepala bangsal
9. Pengisian Formulir Jadwal Pemberian Terapi: a.
Diisi dengan catatan tentang pemberian obat peroral dan perenteral yang diberikan serta dibubuhi tanggal dan jam
10. Pengisian FormulirHasil Lab/RO/ECG/EEG a.
Digunakan untuk menempel hasil lab dan radiologi bukan termasuk salinan kuitansi
11. Pengisian Formulir Penempelan Resep : a.
Digunakan untuk menempelkan salinan resep
12. Pengisian Formulir Lembar korespondensi : a.
Digunakan untuk menempelkan yang berhubungan dengan korespondensi (surat rujukan, surat perintah dirawat) dan semua salinan kuitansi pembayaran
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 11/15
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono PROSEDUR
13. Pengisian Formulir Informed Consent Tindakan Medis a.
Pasien yang membutuhkan tindakan medis, sebelumnya diberi formulir informed consent untuk dibaca dan dipahami. Apabila Pasien atau keluarga pasien kurang paham atau tidak mampu membaca, seorang dokter atau tenaga kesehatan lainnya wajib menjelaskan kepada pasien atau kelurga pasien mengenai isi dari formulir informed concent.
b.
Keuntungan, kerugian, dan efek samping dari tindakan dijelaskan oleh dokter yang akan melaksanakan tindakan.
c.
Pasien berhak menolak atau mensetujui isi dari perjainjian tindakan medis baginya
d.
Apabila pasien setuju, maka penanggung jawab pasien menulis nama, jenis kelamin, umur, alamat, nomor telepon dan memberikan pernyataan setuju atas tindakan yang akan diberikan kepada pasien diikuti tandatangan penanggung jawab pasien dan tandatangan dokter yang melakukan tindakan. Setelah itu pasien boleh dilakukan tindakan dan juga siap menanggung resikonya
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 12/15
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono PROSEDUR
14. Pengisian Formulir Instruksi Pasca Operasi Diisi untuk memantau kondisi pasien pasca operasi
15. Pengisian Formulir Laporan anestesi a.
Diisi dengan catatan tentang pemberian anestesi yang digunakan
b.
Pengisian laporan anestesi diisi oleh dokter anestesi yang melakukan tindakan anestesi pada pasien dan diikuti tanda tangan dan nama terang pada kolom tanda tangan
16. Pengisian Formulir Laporan operasi a.
Diisi dengan nama dokter spesialis, nama asisten operasi, nama perawat, nama dokter anestesi
b.
Dokter menulis laporan operasi dengan format laporan: 1) Diagnosa pre operasi 2) Diagnosa post operasi 3) Jaringan yang di eksisi / insisi 4) Nama / macam operasi 5) Tanggal, jam operasi dimulai, jam operasi selsesai, lama operasi dan tanda tangan dokter spesialis yang bertanggung jawab 6) Laporan Operasi
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 13/15
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono
PROSEDUR
17. Pengisian Formulir Bukti Tindakan a.
Diisi oleh perawat yang melakukan tindakan dengan menulis tanggal, jenis tindakan dan nama petugas yang melakukan tindakan perawatan kepada pasien
18. Pengisian Formulir Survailans a.
Diisi oleh perawat saat pasien sudah diperbolehkan pulang
b.
Digunakan untuk memantau faktor resiko setelah dilakukaknnya perawatan, seperti infeksi nosokomial yang terjadi (bila ada)
c.
Petugas juga mengisi ruang, tanggal masuk dan tanggal keluar pasien, sebab keluar dan diagnosa akhir yang diderita pasien serta nama operasi dan pemasangan alat (bila ada)
19. Pengisian Formulir Surat Pernyataan a.
Surat pernyataan digunakan untuk menentukan cara bayar pasien selama melakukan perawatan di rumah sakit
b.
Petugas pendaftaran menulis nama penanggung jawab, alamat dan nomor telepon, hubungan keluarga dengan pasien serta melingkari cara bayar (pasien umum atau pasien BPJS)
c.
Diikuti
tanggal,
tandatangan
dan
nama
terang
penanggung jawab pasien
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RSU MULIA HATI WONOGIRI
RAWAT INAP No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 14/15
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono PROSEDUR
20. Pengisian Formulir Persetujan Umum (General Consent) a.
Petugas pendaftaran menjelaskan tentang persetujuan umum meliputi Persetujuan Diagnosis dan pengobatan, Persetujuan
pelepasan
informasi,
Tanggung
jawab
mengenai pembayaran, Kewajiban terhadap barang berharga b.
Petugas pendaftaraan menulis nama penanggung jawab, alamat dan nomor telepon
c.
Diikuti tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang petugas pendaftaran dan penanggung jawab pasien
21. Pengisian Formulir Daftar Tambahan Pembayaran Di Luar Operasi a.
Diisi oleh petugas apabila ada tambahan tindakan keperawatan di luar operasi
b.
Daftar ini digunakan pembiayaan yang ditanggung oleh pasien
22. Pengisian Formulir Admission Note a.
Diisi oleh dokter untuk memberikan admission note rawat inap
b.
Dokter mengisi nama diagnosa, penyebab, rencana asuhan, resiko jika tidak dirawat inap, kemudian disertakan
nama
dan
tanda
tangan
dokter
memeriksa
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
yang
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 15/15
Tanggal Ditetapkan STANDAR
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
PROSEDUR OPERASIONAL dr. Ngadiyono PROSEDUR
c.
Bangsal dan Kelas : diisi bangsal dan kelas yang akan ditempati pasien
d.
Penanggung jawab pasien : diisi nama dan tanda tangan yang bertanggung jawab atas pasien
23. Pengisian Formulir Surat Keterangan a.
Diisi oleh perawat bangsal setelah pasien diperbolehkan pulang seijin dokter
b.
Surat keterangan digunakan sebagai surat kontrol pasien setelah dilakukan perawatan di Rumah Sakit diikuti tandatangan dan nama terang dokter yang merawat
UNIT TERKAIT
1. Petugas Pendaftaran 2. Unit Gawat Darurat 3. Unit Rawat inap
PROSEDUR IDENTIFIKASI REKAM MEDIS No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RSU MULIA HATI WONOGIRI
1/1
Tanggal Ditetapkan
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono PENGERTIAN
Identifikasi RM adalah pemberian identitas pada dokumen RM untuk memudahkan
pencarian
RM
pabila
sewaktu-waktu
dibutuhkan kembali TUJUAN
Sebagai acuan langkah-langkah mengidentifikasi dokumen RM
KEBIJAKAN PROSEDUR
1. Data identitas pasien ditulis dengan ketentuan status berada dibelakang nama pasien. Contoh : Ali, Tn 2. Satu pasien hanya diberi satu nomor rekam medis untuk selamanya 3. Nama dan nomor rekam medis ditulis pada folder dokumen RM 4. Dokumen RM disimpan dengan metode “Terminal Digit Filling System”
UNIT TERKAIT
1. Tempat pendaftaran pasien 2. Instalasi rekam medis
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN NAIK
RSU MULIA HATI WONOGIRI
KELAS No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Ditetapkan
Halaman 1/2
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
dr. Ngadiyono PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tentang pasien BPJS Mandiri yang menginginkan kamar yang lebih diatasnya, dengan biaya tambahan yang harus dibayarkan, yaitu tarif BPJS kelas yang dipilih dikurangin tarif BPJS yang sesuai haknya
TUJUAN
Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penerimaan pasien BPJS yang naik kelas
KEBIJAKAN PROSEDUR
1. Pasien / keluarga pasien di beri penjelasan mengenai aturan jika menghendaki naik kelas 2. Petugas pendaftaran mengisi formulir naik kelas yang sudah disediakan untuk dimintai tanda tangan pasien/keluarga, meliputi : a. Nama : diisi nama pasien itu sendiri atau yang bertanggung jawab b. Alamat : diisi alamat pasien atau yang bertanggung jawab c. Nama : diisi nama pasien d. Bangsal : diisi nama bangsal yang ditempati e. Kelas : diisi hak kelas pasien f. Bangsal : diisi nama bangsal pindahan yang akan ditempati g. Kelas : diisi kelas yang diinginkan h. Karena : diisi penyebab ingin naik kelas
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN NAIK KELAS
RSU MULIA HATI WONOGIRI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 2/2
Tanggal Ditetapkan STANDAR
Ditetapkan Direktur RSU Mulia Hati
PROSEDUR OPERASIONAL dr. Ngadiyono UNIT TERKAIT
Tempat Pendaftaran Pasien
