SP Perawatan Luka Sederhana [PDF]

Citation preview

KEPERAWATAN DASAR STRATEGI PELAKSANAAN



Oleh :  Ardiansyah Noch R014212001 Preseptor Lahan



Preseptor Institusi



(……………………………)



(……………………………)



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2022



STRATEGI PELAKSANAAN PERAWATAN LUKA



A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi Klien a. Data Subjektif (DS) : -



Ibu pasien mengatakan terdapat luka yang besar di kepala



-



Ibu pasien mengatakan luka di kepala terjadi karena pasien mengalami kecelakaan kurang lebih 2 bulan yang lalu



b. Data Objektif (DO) : -



Terdapat luka abrasi di kepala



-



Lebar luka ± 10 cm



-



Kedalaman luka ± 3 cm



-



Tampak luka telah bergranulasi dan terdapat sedikit slough



2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit (D.0129) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) 3. Tujuan a. Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme b. Merangsang granulasi dan penyembuhan luka c. Menopang atau membidai lokasi luka d. Merangsang insulasi termal pada permukaan luka e. Menjaga kelembaban tinggi antara luka dan perban f. Memberikan kenyamanan fisik, psikis dan aestetik (Jacob et al., 2014) 4. Tindakan Keperawatan Mobilisasi Pasien dari Tempat Tidur ke Kursi Roda 1. Persiapan Alat dan Bahan -



Alat pelindung diri (Rebeiro et al., 2015)



a. Nampan steril yang berisi : -



Forseps arteri 1 buah (2 buah untuk luka lebar atau infeksi)



-



Pinset 1 buah



-



Kapas usap



-



Potongan kasa



-



Pot kecil tempat larutan pembersih



-



Perban bantalan



-



Nampan ginjal (nirbeken)



-



Gunting steril



b. Nampan bersih berisi : -



Sarung tangan bersih



-



Sarung tangan steril



-



Larutan pembersih (NaCl 0,9%)



-



Obat-obatan (Salep) yang diinstruksikan



-



Plester



-



Gunting perban



-



Kantung plastik



-



Alas tahan air atau perlak



-



Tabung kultur jika perlu (Jacob et al., 2014)



2. Prosedur Kerja (Jacob et al., 2014) Langkah-langkah



Rasional



1.



Identifikasi pasien



2.



Beritahukan pasien bahwa perbannya akan Mendorong Kerjasama pasien diganti, jelaskan prosedurnya dan posisikan pasien berbaring di atas ranjang



3.



Kumpulkan peralatan dan susun di samping Pendekatan yang teratur akan menghemat waktu ranjang



dan tenaga



4.



Cuci tangan



Mengurangi penyebaran mikroorganisme



5.



Periksa instruksi dokter terkait pergantian Menentukan jenis balutan perban dan instruksi khusus lainnya



6.



Tutup pintu atau tirai dan letakkan alas Memberikan privasi dan mencegah seprei tahan air di bawah area yang akan diganti menjadi kotor perbannya



7.



Bantu pasien berada dalam posisi nyaman Memberikan kenyamanan yang memudahkan akses ke area luka



8.



Letakkan kantung pastik terbuka di dekat Mengurangi risiko kontaminasi dari perban area kerja



yang kotor dan bola-bola kapas yang sudah terpakai



9.



Longgarkan plester pada perban (jika Melepas plester akan lebih mudah tanpa



plester kotor, pakai sarung tangan bersih memakai sarung tangan sebelum melonggarkan plester) 10. Pakai sarung tangan steril sekali pakai dan Melindungi perawat dari kontaminasi lepas perban kotor pelan-pelan mulai dari Melepas perban secara pelan akan mengurangi area yang bersih ke area yang kurang bersih



nyeri yang dirasakan pasien Melembabkan area luka akan mempermudah pelepasan perban



Jaukan



sisi



perban



yang



kotor



dari Mengurangi kecemasan pasien



pandangan pasien 11. Nilai jumlah, warna dan bauh secret



Membantu



mengidentifikasi



proses



penyembuhan luka 12. Buang perban pada kantung pembaungan. Mencegah penyebaran mikroorganisme Tarik sarung tangan dengan bagian dalam berada di luar dan buang pada tempat yang seharusnya 13. Dengan Teknik steril, buka nampan perban Memastikan perlengkapan mudah dijankau dan steril, buka nampan perban steril dan atur menjaga sterilitas perlengkapan pada area kerja 14. Buka larutan pembersih dan tuang ke da;a, pot steril di atas bola-bola kapas 15. Pakai sarung tangan steril



Menjaga asepsis



16. Ambil kapas yang direndam menggunakan forceps arteri 17. Membersihkan lokasi luka i.



Membersihkan luka mulai dari area yang paling



Untuk luka operasi, bersihkan dari bersih ke area yang paling kotor mencegah bagian atas ke bawah atau dari bagian penyebaran mikroorganisme ke area yang tengah mengarah keluar pada luka kurang terinfeksi yang terkontaminasi, bersihkan mulai dari daerah perifer ke tengah (Gerakan memutar untuk membersihkan luka melingkar)



ii.



Gunakan satu kapas usap/kasa untuk satu



kali



usapan,



buang



setiap



kapas/kasa ke dalam kantung plastic setelah mengusap. Jangan menyentuh kantung plastic dengan forsep iii. Bila ada secret, bersihkan sekitarnya, mulai dari bagian tengah mengarah keluar dengan Gerakan memutar iv. Keringkan luka menggunakan kasa Area dengan Gerakan yang sama



yang



basah



pertumbuhan mengeringkan



akan



menjadi



mikroorganisme luka



dapat



media dan



menghambat



pertumbuhan mikroorganisme dan mempercepat proses penyembukan luka 18. Oleskan obat yang diinstruksikan (salep) Perban tambahan berfungsi untuk menyerab pada luka dengan menggunakan kasa steril secret kering. Pasang selapis perban steril pada area luka 19. Pasang kasa steril yang sudah dibelah Secret diserap dan area kulit disekitarnya berselbalahan di bawah dan di sekitar drain terlindungi (gunakan kasa yang sudah dipotong atau potong dengan gunting steril) 20. Pasang lapisan kasa kedua pada area luka Menyerap secret luka dan melindungi dari dan perban bantalan sebagai lapisan yang mikroorganisme paling luar 21. Lepas sarung tangan dengan bagian dalam Plester lebih mudah dipasang setelah sarung berada di luar dan buang ke dalam kantung tangan dilepas plastic.



Pasang



plester



untuk



mengencangkan perban 22. Cuci alat yang masih dapat digunakan Kembali dan sterilkan 23. Cuci tangan, singkirkan semua peralatan Mencegah penyebaran infeksi dan buat pasien merasa nyaman 24. Catat pergantian perban, penampakan luka Memberikan dokumentasi prosedur yang akurat dan deskirpiskan sekret apapun yang keluar pada status pasien



B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Orientasi a. Salam teraupetik “Assalamualaikum wr.wb, Selamat pagi dek, pagi ini saya Ardiansyah kembali berdinas di ruangan ini sampai jam 2 siang nanti yah. b. Evaluasi/Validasi “ Bagaimana perasaannya hari ini ? semalam bisa tidur tidak ?” c. Kontrak “Sesuai dengan instruksi dokter. Pagi ini saya akan melakukan perawatan luka pada adek. Prosedurnya, pertama saya akan membuka plester dan balutan lamanya yah. Setelah itu saya basahi luka dengan cairan NaCl 0,9%, kemudian saya keringkan menggunakan kapas lalu berikan salep dan draintool ke luka dan tutup menggunakan perban steril dan plester. Oh iya, prosedur perawatan luka ini mungkin akan mengakibatkan sedikit nyeri. Jadi bila selama perawatan luka adek merasa nyeri. Silahkan memberikan kode ke saya bahwa adek merasa nyeri. Apakah penjelasan saya dapat dipahami ?. baiklah. Jika sudah dipahami. Apakah saya dapat melakukan perawatan lukanya sekarang dek ? oke. Saya menyiapkan alat-alatnya terlebih dahulu yah. 2. Kerja “Permisi dek. Alat-alat sudah siap. Saya akan melakukan perawatannya sekarang yah. Saya cuci tangan dan pakai sarung tangan dulu yah dek. saya lepaskan plesternya yah. Sekarang kassanya saya lepas yah. Tampaknya luka cukup bersih. Jaringan barunya sudah mulai tumbuh yah dek. Sekarang saya bersihkan lukanya pakai cairan NaCl 0,9%. Jika sakit kasih tau yah. Lukanya sudah saya bersihkan pakai cairan NaCl 0,9%. Sekarang saya akan keringkan pakai kasa steril yah. Selanjutnya saya kasih salep dan draintool yah. Saya tutup lukanya pakai kasa steril dan plester yah. Nah sudah selesai yah tindakan perawatan lukanya” 3. Terminasi a. Evaluasi “Bagaimana perasaan dek setelah saya merawat lukanya ?” b. Rencana Tindak Lanjut “Lukanya telah saya rawat dan diganti perban dan plester yang baru. Saya harap selalui dijaga agar tetap kering dan bersih yah dek.”



c. Kontrak Waktu “Besok saya akan kembali melakukan perawatan luka pada jam 08.30 yah. Apakah adek bersedia ?. baiklah. Terima kasih banyak. Apabila membutuhkan bantuan saya silahkan hubungi saya di Nurse Station yah. Permisi. Assalamualaikum wr.wb”



DAFTAR PUSTAKA Jacob, A., R, R., & Tarachand, J. S. (2014). Buku Ajar Clinical Nursing Procedures (E. Huriani (ed.); 2nd ed.). Binarupa Aksara. Rebeiro, G., Jack, L., Scully, N., & Wilson, D. (2015). Keperawatan Dasar Manual Keterampilan Klinis (E. Novitasari & Y. Supartini (eds.); 1st ed.). Elsevier. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.