SP Psikotropika [PDF]

Citation preview

NO. SP :…………………….. SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Yang bertanda tangan dibawah ini



:



Nama



: …………………………



Alamat



: ...……………………….



Jabatan



:………………………….



Yang mengajukan permohonan kepada



:



Nama Perusahaan



:………………………….



Alamat



:………………………….



Jenis psikotropika sebagai berikut



:



1. ………………………………………. 2. ………………………………………. Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotik/Rumah Sakit/Sarana Penyimpanan sediaan farmasi Pemerintah/Lembaga Penelitian dan atas lembaga Pendidikan. *) Nama



:…………………………………..



Alamat



:…………………………………..



Padang,……………….. Penggung Jawab



(…………………………) SIK……………………... Catatan *) Coret yang tidak perlu