8 0 867 KB
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA JLN. BANDA ACEH - MEDAN KM.6 TELP. 46334 - 46222 FAX. 46222 BUKET RATA LHOKSEUMA WE- NANGGROE ACEH DARUSSALAM
I
Kode Pos : 24375
Kode RS : 1108015
= SURAT KETERANGAN KESEHATAN = NOMOR: 813/4312/RSUCM/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada Rumah Sakit Umum Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara, menerangkan : SALMIAGUS
Nama Tempat I Tgl. Lahir
: Tumpok Teungoh, 25 Agustus 1971
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Tumpok Teungoh Kee. Banda Sakti Kota Lhokseumawe
Benar yang namanya tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya dengan basil sebagai berikut : I.
VITAL SIGN Tinggi Badan BeratBadan Kesadaran TensiDar� Nadi . Pemafasan Golongan Darah
: 158 Cm : 57 Kg : Compos mentis : 100/70 mmHg : 74 x/menit : 20 x/menit :0
II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : - Darah Rutin (Hasil pemeriksaan terlampir)
: Dalam Batas Normal
Pada hari ini telah diperiksa dengan teliti dan berdasarkan kenyataan bahwa yang bersangkutan dinyatakan S E H AT Jasmani dan Rohani untuk :
PERSYARATAN CALON ANGGOTA LEGISLATIF Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini diperbuat dengan berpegang teguh pada sumpah jabatan dan selaku dokter untuk dipergunakan dan seperlunya.
I