Surat Keterangan Kematian Desa Batu Nangkop [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KECAMATAN SUNGKAI TENGAH



DESA BATU NANGKOP Jl. Manunggal No.191 Desa Batu Nangkop Kec. Sungkai Tengah Kab. Lampung Utara Kode Pos 34555



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 474/



/BN-ST/IX/2020



Kepala Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara, dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat, Tanggal Lahir / Umur Jenis Kelamin Alamat



: : : :



Agama Status Perkawinan Pekerjaan Kewarganegaraan No. KTP



: : : : :



Siti Towelah Ketapang, 25-09-1977 / 51 Tahun Perempuan Batu Nangkop Rt.002 Rw.002 Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara Islam Kawin Mengurus Rumah Tangga WNI 1803036509770001



Orang tersebut diatas benar telah Meninggal Dunia pada : Hari Tanggal Pukul / Jam Bertempat di Penyebab Kematian



: : : : :



Senin 11 Desember 2017 05.00 WIB Rumah Sakit



Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari : Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Hubungan dengan Alm. /Almh.



: : : :



Jakiman Sekincau, 07-04-1980 Laki-Laki Batu Nangkop Rt.002 Rw.002Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara : Suami



Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Batu Nangkop, 14 September 2020 a.n. Kepala Desa Batu Nangkop Sekretaris Desa,



EDI PURWANTO, A.Md.



Tembusan: 1. Arsip



PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KECAMATAN SUNGKAI TENGAH



DESA BATU NANGKOP Jl. Manunggal No.191 Desa Batu Nangkop Kec. Sungkai Tengah Kab. Lampung Utara Kode Pos 34555



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 474/71/BN-ST/V/2020 Kepala Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara, dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat, Tanggal Lahir / Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Perkawinan Pekerjaan Kewarganegaraan No. KTP



: Wasi : Jawa Tengah, 04 Juni 1960 / 54 Tahun : Laki-laki : RT.001 RW.002 Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara : Islam : Kawin : Petani / Pekebun : WNI : 1803180406600003



Orang tersebut diatas benar telah Meninggal Dunia pada : Hari Tanggal Pukul / Jam Bertempat di Penyebab Kematian



: : : : :



Sabtu 15 Maret 2014 06.00 WIB Rumah Sakit



Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari : Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Hubungan dengan Alm. /Almh.



: : : :



Riyadi Metro, 30-Maret-1971 Laki-laki RT.002 RW.002 Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara : Keluarga ( Keponakan )



Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Batu Nangkop, 14 Mei 2020 Kepala Desa Batu Nangkop



EDY WALUYO, S.Pd. Tembusan: 1. Arsip



PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KECAMATAN SUNGKAI TENGAH



DESA BATU NANGKOP Jl. Manunggal No.191 Desa Batu Nangkop Kec. Sungkai Tengah Kab. Lampung Utara Kode Pos 34555



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 474/72/BN-ST/V/2020 Kepala Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara, dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat, Tanggal Lahir / Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Perkawinan Pekerjaan Kewarganegaraan No. KTP



: Surip : Jawa Tengah, 20 Agustus 1965 / 37 Tahun : Perempuan : RT.001 RW.002 Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara : Islam : Kawin : Petani / Pekebun : WNI : 1803186008650002



Orang tersebut diatas benar telah Meninggal Dunia pada : Hari Tanggal Pukul / Jam Bertempat di Penyebab Kematian



: : : : :



Kamis 06 Juni 2002 08.00 WIB Rumah Bersalin



Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari : Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Hubungan dengan Alm. /Almh.



: : : :



Riyadi Metro, 30-Maret-1971 Laki-laki RT.002 RW.002 Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara : Keluarga ( Keponakan )



Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Batu Nangkop, 14 Mei 2020 Kepala Desa Batu Nangkop



EDY WALUYO, S.Pd. Tembusan: 1. Arsip