Surat Perjanjian Rawat Inap [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU RSUD ENGKU HAJI DAUD Jalan Indun Suri – Simpang Busung Nomor. 1 Tanjung Uban Kode Pos 29152 Telepon. ( 0771 ) 482655 ; 482796 Faks. ( 0771 ) 482795 E-mail : [email protected] Website : www.rsudtanjunguban.org



SURAT PERJANJIAN RAWAT INAP Yang bertanda tangan dibawah ini, Penanggung jawab Administrasi dan Biaya dari Pasien yang akan di rawat di Rumah Sakit : 1. Penanggung jawab Nama : Alamat : No Telp



:



2. Yang Ditanggung Nama : Tgl lahir/ Umur : Alamat : Tgl Masuk :



No Rekam Medis Kelas Perawatan DPJP Diagnosa Masuk



: : : :



3. Hubungan antara Penanggung Jawab Administrasi dan Biaya dengan yang ditanggung jawab (pasien) adalah sebagai Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Anak/ Relasi* 4. Bersedia mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di RSUD Engku Haji Daud. 5. Jaminan Pribadi Bersedia menyelesaikan seluruh biaya perawatan sebelum meninggalkan Rumah Sakit 6. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)/ BPJS : a. Sanggup menyelesaikan Surat Egibility Pasien (SEP) dalam waktu 3x24 jam (tidak termasuk hari raya / libur) b. Tidak memiliki kartu BPJS/ Kartu BPJS belum aktif atau tidak aktif, sementara diberlakukan Pasien Pribadi saat masuk rawat. c. Apabila Pasien/ Keluarga tidak dapat menyelesaikan point (a) dan (b) dinyatakan sebagai Pasien Pribadi d. Menyelesaikan selisih biaya apabila menempati kelas yang tinggi dari haknya 7. Jaminan Kesehatan Daerah a. Sanggup menyelesaikan Persyaratan Kelengkapan Administrasi dalam waktu 3x24 jam (tidak termasuk hari raya / libur). b. Apabila Pasien/ Keluarga tidak dapat menyelesaikan point (a) dinyatakan sebagai Pasien Pribadi 8. Jaminan Perusahaan a. Sanggup menyelesaikan Surat Jaminan Perusahaan dalam waktu 2x 24 Jam (tidak termasuk hari raya / libur) b. Menyelesaikan selisih biaya yang tidak ditanggung oleh perusahaan. 9. Yang termasuk selisih biaya adalah a. Selisih biaya kamar b. Selisih biaya sebesar selisih tariff INA CBG antar kelas. Mengetahui Pendaftaran/ Admission



( ________________________ ) Tanda tangan dan Nama



Tanjung Uban, ………………………Pukul,…….. Penanggung Jawab Pasien



( ___________________________ ) Tanda tangan dan Nama



1. Lembar putih untuk berkas Rekam Medis 2. Lembar kuning untuk pasien 3. Lembar pink penagihan



RM 16 U