Surat Permohonan Pencabutan Sip [PDF]

Citation preview

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP yth, Kepala Dinas Dmptsp Kabupaten Sumedang Di – Tempat Dengan hormat,



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: dr. Amelia Puspita



Alamat Rumah : Jalan Paledang no 22 Perumahan Bumi Panineungan Blok A4 Cileunyi Wetan Kabupaten Bandung Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktik pada : Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Surian Alamat



: Jalan Surianata, Kecamatan Surian Kabupaten Sumedang



Dikarenakan saya sudah tidak berpraktik lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut 2. Surat keterangan dari sarana Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih



Sumedang , 16 Juni 2020 Hormat saya, Materai Rp. 6000



( dr. Amelia Puspita )