Surat Pernyataan Pelayanan Di FKTP KB [PDF]

Citation preview

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP Alamat Tanggal lahir Umur Tanggal Pelayanan Jenis Pelayanan Golongan darah



Nomor Rekam Medis : Nomor Kartu Peserta : NIK : Nama : Jenis Kelamin : Nomor HP : Pemeriksaan SUNTIK 3 BULAN/ PASANG IMPLAN/LEPAS IMPLANT / PASANG IUD / LEPAS IUD



: : : : __/___/____ : RJTP/RITP/Promprev : (O/A/B/AB)



Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN



Pasien/Keluarga



(____________________) No telp yang dpat dihubungi :



Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP Alamat Tanggal lahir Umur Tanggal Pelayanan Jenis Pelayanan Golongan darah



Nomor Rekam Medis : Nomor Kartu Peserta : NIK : : Nama Jenis Kelamin : Nomor HP : Pemeriksaan SUNTIK 3 BULAN/ PASANG IMPLAN/LEPAS IMPLANT / PASANG IUD / LEPAS IUD



: : : : __/___/____ : RJTP/RITP/Promprev : (O/A/B/AB)



Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN



Pasien/Keluarga



(____________________) No telp yang dpat dihubungi :