Surat Rujukan BPJS Baru [PDF]

Citation preview

BPJS Kesehatan



Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan



Divisi Regional REGIONAL XIII - SERANG Kantor Cabang SERANG



Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga SURAT RUJUKAN PESERTA No Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga Kabupaten/Kota



: 100620020716YOOOOO1 : KOPO : KAB SERANG



Kode : 10062001 Kode : 0222



Kepada Yth, TS dr Poli : IGM DI RSU : RS DRAJAT PRAWIRA NEGARA Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita Nama



: IDA ROSMIATI



Umur : 28 Tahun



No Kartu BPJS



: 0002917804206 Status :



Diagnosa



: G4P3A0 Hamil 39 Minggu inpartu kala II memanjang



Telah diberikan



: infus RL



Utama/Tanggungan (L/P)



Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih Salam sejawat, 19 Maret 2020



(DR. M. yustiana)



SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth Mohon Kontrol selanjutnnya penderita ; Nama



: ………………....................................................................................



Diagnosa



: .....................................................................................................



Terapi



; .....................................................................................................



Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat – obatan ....................................................................................................... Kontrol kembali ke RS tanggal,....................................................... Lain – lain



Dokter Rumah Sakit



(



)