Tugas Askep Gerontik [PDF]

Citation preview

PENUGASAN INDIVIDU II STUDI KASUS 1 SESI 3 : ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA



Nama : Chintia F Makailipessy NIM : 1409120024



PROGRAM STUDI PROFESI NERS XXIV SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG TA 2020/2021



I. Laporan Kasus 1. Format Pengkajian IDENTITAS NAMA: Tn. TM



USIA :70 thn



P / L (Laki-laki)



MENIKAH/TIDAKMENIKAH/JANDA/DUDA



SUKU : Sunda



AGAMA : Islam



PENDIDIKAN: TIDAK TAMAT SD/TAMAT



ALERGI: (Tidak ada alergi makanan atau obat)



SD/SMP/SMU/PT ( Sekolah Dasar ) ALAMAT: Panti Wredha Cimahi



RIWAYAT KESEHATAN KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR: Klien mengakan bahwa merasa Kelelahan saat melakukan aktivitas rutin di Panti sejak 1 Minggu yang lalu



RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA: Klien mengatakan didalam keluarga klien tidaak ada yang menderita penyakit Keturunan seperti Hipertensi, DM Dll. GENOGRAM



Keterangan: : Perempuan : Laki-laki



X : Meninggal : tinggal dalam satu rumah



: Klien RIWAYAT JATUH WAKTU : > 3 TAHUN/ 2 TAHUN/1 TAHUN/ < 6 BULAN YG LALU (>3 Tahun) LOKASI & PENYEBAB: Lokasi :“ kamar mandi” Penyebab : Saat akan mandi klien terpeleset dan terjatuh. DAMPAK PADA KESEHATAN: Sejak klien jatuh di kamar mandi akibat strok yang dialami sehingga mengakibatkan klien menggunakan alat bantu berjalan yaitu walker.



*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA/ TIDAK ADA (*Lingkari jawaban yang menunjukkan kondisi klien) STATUS KESEHATAN SAAT INI KELUHAN UTAMA (PQRST): Klien mengatakan merasa kelelahan saat melakukan aktifitas dan melakukan kegiatan rutin di panti dirasakan sejak satu minggu terakhir



*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG):



TB/BB:160 cm / 78 kg



TEGAP/MEMBUNGKUK/KIFOSIS/SKOLIOSIS



Lingkar betis : 36 cm



TTV : Nadi ( 89×/ mnt); Respirasi ( 21×/ mnt); Suhu (36,2° ∁) ; TD ( 150/90mmHg) (Tanggal pemeriksaan harus dicantumkan) Senin 19 Oktober 2020 dilakukan Pengkajian Keperawata didapatkan data Tinggi badandan berat badan: TB/BB:160 cm / 78 kg, Lingkar betis : 36 cm, Nadi ( 89×/ mnt); Respirasi ( 21×/ mnt); Suhu (36,2° ∁) ; TD ( 150/90mmHg) PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN / BERJALAN JENS ALAT BANTU: Menggunakan Walker LAMA PEMAKAIAN: 3 Tahun yang lalu sejak menalami Strok hemoragik PENGKAJIAN LANSIA (tuliskan tanggal pelaksanaan, hasil dan interpretasi hasil) PENGKAJIAN FUNGSIONAL: Jumlah skor 65 (ketergantungan sedang/moderat) PENGKAJIAN KOGNITIF: Skor 27 : Normal SPMSQ: Salah 4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan PENGKAJIAN JATUH: ≥ 14detik: Resiko jatuh tinggi PENGKAJIAN NUTRISI: Skor 13: Nutrisi baik PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE: Skor 11: Depresi ringan PENGKAJIAN NYERI: PENGKAJIAN FISIK KEPALA: Bentuk bulat, bersih, rambut beruban, LEHER: Tidak ada pembengkakan kelenjar mudah rontok, tidak ada luka dan benjolan, tiroid dan JVP, reflek menelan baik, tidak tidak ada nyeri tekan ada keluahan. MATA: Bentuk simetris kiri dan kanan, konjungtifa(-), Sclera(-), pergerakan bola mata normal, pandangan agak kabur jika melihat jauh dan terlalu lama, kaca mata(-)



DADA: Bentuk dada simetris, pergerakan dada normal, bunyi jantung s1 dan s2 “lup dub”, pengguna otot bantu nafas(-), lesi(-), RR: 21×/menit.



HIDUNG: Bentuk simetris, polip(-), hidung bersih, lesi(-), penciuman baik, tidak ada nyeri tekan



ABDOMEN: Bentuk buncit dan lembut, tidak ada lesi, tidak ada bekas luka,bising usus 8× /menit, tidak ada pembesaran perut dan nyeri tekan.



MULUT DAN TENGGROKAN: Bentuk simetris, tampak bersih, gigi lengkap dan bersih, bibir tidak pucat, mengunyah baik, menelan baik, tidak ada keluhan.



GENETALIA: tidak terkaji



TELINGA: Bentuk simetris kiri dan kanan, serum (-), tidak ada cairan yang keluar, telinga tampak bersih, benjolan dan luka(-), pendengaran normal tidak menggunakan alat bantu pendengaran



EKSTREMITAS: kekuatan otot 5 3 Rom : aktif sebagian 5 3 Tangan kiri, kaki kiri (aktif) Tangan kanan, kaki kanan (sulit digerakan sendiri harus dengan bantuan).



INTEGUMEN: Kulit tampak kering, elastisitas kulit berkurang, tidak ada luka dan kelainan pada kulit.



REFLEKS: Patela



Kiri ats/bwh



Tendon babinski



+ +



Kanan ats/bwh



−¿(dibantu) −¿(dibantu)



OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI RESEP DOKTER (Tidak ada)



TANPA RESEP DOKTER



PERILAKU TERHADAP KESEHATAN KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari / < 3 BTG sehari / TIDAK MEROKOK/ INGIN BERHENTI/TIDAK INGIN BERHENTI KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI / > 200 ml /



< 200 ml



Sehari *OLAH RAGA: SELALU / KADANG-KADANG / TIDAK PERNAH *JENIS: BERJALAN/BERLARI/ SENAM / BERENANG / OLAH RAGA LAINNYA



WAKTU/LAMA OLAH RAGA: (30 menit) Ket: Dari jam 7.00-7.30 Berjalan menggunakan walker



POLA TIDUR JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: >6 JAM/4-6 JAM/ < 4 JAM



MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM



GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA / ADA



*INSOMNIA/SERING TERBANGUN/SULIT MENGAWALI/ LAINNYA



KEBIASAAN KHUSUS: Berkemih pada pagi hari POLA ELIMINASI BAK: > 5 KALI/3 -5 KALI/ < 3 KALI /HARI



BAB: 1 KALI / 2 KALI / ≥ 3 KALI / HARI



WARNA URINE: KUNING JERNIH/PUTIH



KONSISTENSI: ENCER / KERAS / LEMBEK



JERNIH/KUNING KERUH GANGGUAN BAK: TIDAK ADA / ADA*



GANGGUAN BAB: TIDAK ADA / ADA*



Ket: Tidak ada keluhan



Ket : Tidak ada keluhan



MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA / ADA*



MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK ADA / ADA*



POLA KEBERSIHAN DIRI MANDI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3



DENGAN SABUN/TIDAK



KALI SEHARI



DENGAN SABUN



Ket: Klien mandi 2×sehari menggunakan sabu mandi



SIKAT GIGI: YA/TIDAK FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3



SAAT MANDI/SETELAH MAKAN/SEBELUM



KALI



TIDUR/ LAINNYA



MENGGUNAKAN PASTA GIGI / KADANG - KADANG / TIDAK MENGGUNAKAN* Ket: BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI/ > 1 KALI SEHARI/ 2 HARI SEKALI PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 1 KALI / 2 KALI



HABIS 1 PORSI / ½ PORSI / < ½



/ 3 KALI / TIDAK TERATUR



PORSI/LAINNYA (…….)



JENIS MAKANAN (Observasi satu hari) Pagi: Biskuit, susu, teh, air putih hangat Siang: Nasi, sayur, ikan, buah, air putih Malam: Nasi, sayur, ikan, air putih Snack/Makanan tambahan: PREFERENSI MAKANAN KHUSUS: Sayur, buah MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada



PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN FREKUENSI MINUM: < 3 GELAS* / > 3 GELAS



Ket: Air putih, teh dan susu



SEHARI JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH / SUSU / KOPI / LAINNYA (..............) MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada POLA SOSIALISASI KEMAMPUAN SOSIAL: Klien bersosialisasi baik dengan orang lain dan lingkungan SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: Sopan, ramah terhadap orang lain MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: Tidak ada PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL PANDANGAN KLIEN: Klien percaya dan mempunyai keyakinan atas kuasa allah terhadap hari tuannya. KEGIATAN YANG DILAKUKAN: Membaca AlQuran MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Klien tidak mampu untuk berdoa seperti orang lain karena terbatas dengan kondisi fisiknya.



PENGKAJIAN FUNGSIONAL (BARTHEL INDEKS: ‘MAHONEY & BARTHEL’) Nama Klien : Tn. TM Usia : 70 Tahun Tempat : Panti Wredha Cimahi Tanggal : 19 Oktober 2020 Panduan 1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa lakukan/kerjakan, tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa lakukan (verbal). 2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala bantuan (fisik atau verbal), baik minor atau tidak. 3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang tersedia. 4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi kemandirian.



NO 1.



2.



3.



4.



5.



6.



AKTIVITAS Makan 0= dependen 5= bantuan 10= mandiri



NILAI



10



Mandi 0= bantuan 5= mandiri



0



Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok gigi 0 = bantuan 5 = mandiri



5



Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 0= dependen 5= membutuhkan bantuan 10= mandiri



5



Mengontrol defekasi 0 = incontinent (atau membutuhkan enema) 5 = bantuan 10 = mandiri



0



Mengontrol berkemih 0= incontinent (kateter atau dependen) 5= bantuan 10= mandiri



10



NO



AKTIVITAS



7.



8.



9.



10.



NILAI



Aktivitas toilet 0= dependen 5= bantuan 10= mandiri



5



Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, termasuk duduk di tempat tidur 0= tidak mampu untuk duduk 5= membutuhkan bantuan satu atau 2 orang 10= membutuhkan sedikit bantuan (minor) 15= mandiri



10



Berjalan di jalan datar (jika tidak mampu lakukan dengan kursi roda) 5= menggunakan kursi roda lebih dari 25 m 10= berjalan dengan bantuan satu orang (> 25 m) 15= berjalan mandiri (bisa dengan menggunakan tongkat ( > 25 m)



15



Naik turun tangga 0= tidak mampu 5= bantuan 10= mandiri



5 JUMLAH 65



Penilaian: 0 – 20



: Ketergantungan



21- 60



: Ketergantungan berat/ sangat



tergantung 61 – 90 : Ketergantungan sedang (moderat) 91 – 99



: Ketergantungan ringan



100



: Mandiri



Bandung ,19/10/2020



Chintia F Makailipessy



Sumber: Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med Journal, 14: 56-61.



MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)



Nama Klien



: Tn. TM



Usia



: 70 Tahun



Tempat



: Panti Wreda Cimahi



Tanggal



: 19 Oktober2020



NO 1



2



3



4



5



6 7



8



Aspek Yang Dikaji



Waktu



Skor



Sekarang hari? Tanggal Bulan Tahun Musim Sekarang kita berada di Negara? Sekarang kita di Provinsi? Sekarang kita di kota? Sekarang kita di dimana (jalan)? Sekarang kita di ruang / wisma? Pewawancara menyebutkan nama tiga buah benda (Contoh: bola, kursi, lampu), ucapkan perlahan 1 detik untuk tiap benda. Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama tersebut Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda tersebut sampai lansia dapat menyebutkan dengan benar.



10 detik 10 detik 10 detik 10 detik 10 detik 10 detik 10 detik 10 detik 10 detik 10 detik



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



Skor Klien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



20 detik



3



3



Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 huruf) dari akhir ke awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-pm-a-l/ t-a-p-i-l Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan sebelumnya (registrasi). Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang benar. Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan pensil dan arloji) (2 angka bila benar). Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau Tapi” Bacalah dan laksanakan perintah berikut: ‘PEJAMKAN MATA ANDA’



30 detik



5



5



10 detik



3



3



20 detik



2



2



10 detik



1



0



10 detik



1



1



NO 9 10



11



Aspek Yang Dikaji



Waktu



Skor



Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk menulis sebuah kalimat Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk meniru gambar ini ( 1angka bila benar)



30 detik



1



Skor Klien 1



1 menit



1



1



Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai (3 angka bila benar) Skor Total



30 detik



3



3



30



27



Interpretasi hasil: Skor 24-30 : Normal Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif Skor 0 -16 : Klien mengalami gangguan kognitif Bandung,19/10/2020 Chintia F Makailipessy Sumber: Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3): 189-198.



SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) Nama Klien



: Tn TM



Usia



: 70 tahun



Tanggal : 19 Oktober 2020



Instruksi: berikan tanda centang  pada jawaban yang benar, dan jumlahkan semua point salah. NO



PERTANYAAN



BENAR



SALAH



√



1



Tanggal berapa hari ini?



2



Hari apa sekarang?



3



Apa nama tempat ini?



√



4



Dimana alamat anda?



√



5



Berapa umur anda?



√



6



Kapan anda lahir?



√



7



Siapa Presiden Indonesia?*



√



8



Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?



√



9



Siapa nama ibu anda?



10



Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari



√



√



angka baru secara menurun. Skor Total



4



Interpretasi hasil: Salah 0-2



: Fungsi intelektual utuh



Salah 3-4



: Fungsi intelektual kerusakan



ringan Skor 5-7



: Fungsi intelektual kerusakan



sedang Skor 8-10



: Fungsi intelektual kerusakan



berat Bandung,19/10/2020



Chintia F Makailipessy Sumber: Burns, (1999). Assessment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, p. 56-57.



PENGKAJIAN RESIKO JATUH ‘TIMED UP AND GO TEST’



Nama Klien



: Tn. TM



Usia



:70 Tahun



Tempat



: Panti Wrerdha Cimahi



Tanggal



: 19 Oktober 2020



1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch 2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi, penempatan harus mudah dilihat oleh lansia 3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada saat duduk dan berdiri 4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan. 5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri, berjalan di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik kembali ke kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan biasa. 6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test dilakukan. 7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan berakhir pada saat klien sudah duduk. 8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10 detik. Klien lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu sekitar 2 menit atau lebih.



9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai berjalan, berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya ingat. Kriteria berdasarkan usia Kelompok Usia 60-69 60-69 70-79 70-79 80-89 80-89



Gender L P L P L P



Mean (detik) 8 8 9 9 10 11



Normal (detik) 4-12 4-12 3-15 5-13 8-12 5-17



Indikator hasil: < 14 detik



: resiko jatuh rendah



≥ 14 detik



: resiko jatuh



tinggi Tanggal:19/10/2020 Test 1



: 15



detik



Observasi : klien berjalan menggunan walker dalam waktu 15 detik, tetapi saat berjalan gerakan klien lambat dan ketika berbalik klien keluar dari tali arafia yang dibuat Tanggal



:19/10/2020



Test 2



: 10



detik



Observasi :klien berjalan menggunakan walker dalam waktu 10 detik, klien melangkah dan berjalan lambat dengan hati-hati, dan keluar dari tali arafia yang dibuat Bandung,19/10/2020 Chintia F makailipessy Sumber: Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of falls. Assisted Living Consult. Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.



MORSE FALL SCALE (MFS) / SKALA JATUH MORSE Nama Klien



: Tn TM



Usia



: 70 tahun



NO 1.



Tanggal :19 Oktober 2020



PENGKAJIAN Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?



2.



3.



4.



5.



6.



Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit



SKALA



NILAI



Tidak



0



Ya



25



Tidak



0



Ya



15



0



15



Alat Bantu jalan: o Bed rest/ dibantu perawat



0



o Kruk / tongkat / walker



15



o Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, lemari, meja)



30



Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus?



0



Tidak



0



Ya



20



0



10



Gaya berjalan/ cara berpindah: o Normal



0



o Lemah (tidak bertenaga)



10



o Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)



20 0



Status Mental o Lansia menyadari kondisi dirinya



0



o Lansia mengalami keterbatasan daya ingat



15 TOTAL NILAI



25



Bandung,19/10/2020



Chintia F Makailipessy Keterangan: Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan Tidak berisiko : 0 - 24 (Perawatan dasar) Risiko rendah : 25 - 50 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar) Risiko tinggi



: ≥ 51 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi)



GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM) Nama Klien



: Tn TM



Tanggal



:19 Oktober 2020



Usia



: 70 tahun



Tempat



:Panti Wredha



Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam seminggu terakhir. Berikan nilai sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian. NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.



PERTANYAAN Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya? Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau hobi akhir-akhir ini? Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup ini? Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Bapak/Ibu? Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, dibanding pergi keluar dan melakukan hal yang baru? Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini menyenangkan? Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhirakhir ini? Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk beraktivitas? Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik dibanding Bapak/Ibu?



JAWABAN Ya/Tidak



NILAI 0



Ya/Tidak



1



Ya/Tidak



1



Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak



1



Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak



1



Ya/Tidak Ya/Tidak



0



7. Tidak



10. Ya



13. Tidak



2. Ya



5. Tidak



8. Ya



11. Tidak



14. Ya



3. Ya



6. Ya



9. Ya



12. Ya



15. Ya



: Depresi berat



1



Ya/Tidak



4. Ya



Skor 12 (+2)



0



1



1. Tidak



(depresi) Skor 7 (+3) : Depresi ringan)



1



Ya/Tidak



Berikan nilai 1 disetiap item yang menunjukkan jawaban di bawah ini:



: Normal (tidak



1



1



Penilaian:



Skor 0-5



1



Ya/Tidak Ya/Tidak



Total



Interpretasi hasil



1



0 11



Mini Nutritional Assessment Nama Klien : Tn. TM Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 70 tahun BB : 78 _ kg TB : _160 cm Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai dengan kondisi klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia. Pengkajian Skor 2 A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah. 0= asupan makanan berkurang berat ‘severe’ 1= asupan makanan berkurang moderat 2= tidak ada pengurangan asupan makan 1 B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir 0 = penurunan BB lebih dari 3 kg 1 = tidak mengetahui 2 = kehilangan berat badan 1-3 kg 3 = tidak ada penurunan BB 1 C. Mobilitas 0 = terbatas pada tempat tidur atau kursi 1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat bergerak bebas keluar ruangan. 2 = mobilitas bebas 2 D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir 0 = Ya 2 = Tidak 1 E. Masalah kognitif dan saraf 0 = demensia atau depresi berat 1 = demensia ringan 2 = tidak ada masalah kognitif 3 F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’ 0 = BMI kurang dari 19 1 = BMI ≥ 19 < 21 2 = BMI ≥ 21 < 23 3 = BMI ≥ 23 JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI DENGAN PENGUKURAN LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’ 3 F2. Lingkar Betis (cm) 0 = LB < 31 3 = LB ≥ 31 13 Total Skor (Skor maksimal 14) Kategori: 12- 14 : Nutrisi baik 8 -11 : Resiko malnutrisi 0-7 : Malnutrisi



H. Analisa Data minimal 3 dx keperawatan tunggal (berdasarkan kasus) No 1



Data



Etiologi



Data Subjektif: -



Klien



Stoke hemoragik



mengatakan



Masalah Resiko Jatuh



sudah Peningkatan tekanan sistemik



seminggu terakhir klien merasa



Ateurisma/APM



kelelahan dalam melakukan Perdarahan arachnoid/ventrikel kegiatan rutin di panti



Hematoma serebral PTIK/Herniosis serebral Penurunan kesadaran



Data Objektif: -



PENGKAJIAN JATUH: ≥14 Penurunan kekuatan otot tubuh



detik: Resiko jatuh tinggi -



Klien Tampak Lemah



-



Klien sulit bergerak



-



Klien menggunakan alat bantu



Resiko jatuh



bejalan yaitu walker 2



Data Subjektif: -



Stoke hemoragik



Keletihan



Klien mengatakan merasa lelah Peningkatan tekanan sistemik saat melakukan kegiatan rutin



Ateurisma/APM Perdarahan arachnoid/ventrikel



di panti



Hematoma serebral PTIK/Herniosis serebral



Data Objektif: - Pengkajian fungsional: Jumlah skor



65



(ketergantungan Penurunan kekuatan otot tubuh



sedang/moderat) -



3



Tampak Lemah



Data Subjektif -



Sulit mengawali aktifitas Keletihan/kelemahan



Faktor situasional



Klien menagtakan mengatakan selama di panti tindak ada anggota kelaurga klien yang mengunjungi



-



Penurunan kesadaran



Klien mengatakan istri klien sudah meninggal 2 tahun yang lalu



Tidak ada dukungan keluarga Ditinggal keluarga Kurangnya hubungan sosial Kurang adaptasi dengan lingkungan



Kesepian



Data Objektif -



Pengkajian geriatric depression scale: Skor 11: Depresi ringan



-



Klien tampak menyendiri



-



Klien tampak murung



Keterbatasan fisik kesepian



2. Intervensi Keperawatan (4 intervensi mandiri dan 2 intervensi kolaborasi) No 1



Dx. Keperawatan



Tujuan



Resiko jatuh b/d Tupan : setelah diberikan penurunan kekuatan tindakan keperawatan 3x24 otot tubuh jam diharapkan mobilisasi resiko jatu pada klien tidak terjadi Tupen : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan resiko jatu dapat teratasi Kriteria Hasil: 1). Tidak ada laporan klien jatuh 2). Tidak terdapat tandatanda potensial klien jatuh



Intervensi



Rasional



1. Mengidentifikasi kekurangan baik kongnitif atau



fisik



dari



meningkatkan



klien potensi



yang



mungkin



jatuh



pada



lingkungan tertentu membahayakan klien



2. Mengidentifikasi dan



dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.



3. Mengkaji faktor penduung terjadinya jatuh seperti kondisi klien klien



pada klien kekuatan/kelemahan



2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat



4. Membantu



1. Untuk menilai keadaan umum



3. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.



dalam



berpinda



dan



ambulasi 5. Mendorong klien untuk latihan



4. Meminimalkan kekuatan otot, meminimalkan sirkulasi, dan



ROM



aktif/pasief 6. Mengkolaborasi dengan tenaga medis dan fisioterapi untuk melatih dan merawat klien



mencegah kontraktur 5. Untuk



melatin



dan



memberikan perawatan sesuai dengan instruksi dokter 6. Untuk



mengontrol



dalam mobilisasi.



klien



No 2



Dx. Keperawatan Keletihan b/d kelemahan otot



Tujuan



Intervensi



Rasional



Tupan : setelah diberikan 1. Kaji dampak keletihan pada klien



1. Untuk menegtahui faktor yang



tindakan keperawatan 3x24 2. Tentukan presepsi klien tentang penyebab



menyebabkan



jam



keletihan



diharapkan



keletihan



tidak terjadi Tupen : setelah dilakukan



keletihan



3. Jeleskan hubungan antara keletihan terhadap 2. Untuk proses dan kondisi kesehatan klien dan



teknik



menejemen



keletihan dapat teratasi



mencegah keletihan



waktu



mengetahu



penyebab



terjadinya keletihan pada klien



tindakan keperawatan selama 4. Ajarkan klien tentang pengaturan aktifitas 3. Klien 2x24 jam diharapkan



terjadinya



untuk



Kriteria Hasil: 5. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara 4. 1) Klien mampu untuk meningkatkan asupan makanan yang melakakukan kegiatan berenergi tinggi 5. seperti biasa 2) Klien dapat menjaga 6. Kolaborasi ke perawatan peristlatik jika keseimbangan aktivitas kletehian sangat mengganggu aktifitas klien 6. dan istitaraht 3) Melaporkan ketahanan yang adekuat untuk aktifitas.



dapat



memahami



dan



mengerti tentang informasi yang disampaikan. Untuk mencegah keletihan pada klien Untuk menambah energi pada klien saat melakukan aktivitas Untuk



No Dx. Tujuan Intervensi Rasional Keperawatan 3 Kesepian b/d Tupan : setelah diberikan tindakan 1. Berikan klien kenyamanan fisik sebelum 1. Untuk memudahkan klien dalam kurangnya keperawatan 2x24 jam diharapkan berinteraksi berinteraksi perhatian keluarga kesepian dapat teratasi 2. Anjukan klien untuk membicarakan tentang 2. Agar dapat mengetahui perasaan Tupen : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan kesepian dapat teratasi



perasaan kesepiannya



sediih



3. Bermain peran keterampilan komunikasi dan tekniknya bersama klien



atau



kesepian



yang



dirasakan klien 3.Untuk menbantu klien dalam



4. Dorong anggota keluarga dalam mengungkapkan perasaannya Kriteria Hasil: 1). Klien dapat mengungkapkan memberikan perawatan bagi klien, jika perlu 4. Untuk dapat membantu klien perasaannya 5. Tentukan faktor resiko terhadap kesepian dalam memperbaiki perasaan 2). Klien Tidak menyendiri (mis: kerang energi yang dibutuhkan untuk kesepiannya. .



berinteksi sosial, keterampilan komunikasi 5.Untuk yang burruk. 6. Kolaborasi dengan anggota keluarga dalam 6. memberikan suport kepada klien



mencegah



terjadinya



resiko kesepian pada klien Untuk percaya



meningkatkan diri



klien



memperbaiki kesipainnya.



rasa dalam



3. lmplementasi dan Evaluasi Tgl/ jam 19/10/2020 Jam 10.00



Dx. Kep Resiko jatuh b/d penurunan kekuatan otot tubuh.



Implementasi



Ev



1. Mengidentifikasi kekurangan baik kongnitif atau fisik dari klien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu R/: klien tampak menggunakan alat bantu jalan seperti welker



2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat membahayakan klien R/: Klien merasa aman dan terhindar dari resiko jatuh 3. Mengkaji faktor pendukung terjadinya jatuh seperti R/: Kekuatan otot 3 dextra 4. Membantu klien dalam berpinda dan ambulasi R/: Klien dapat berpindah secara perlahan menggunakan walker dan dibantu 5. Mendorong klien untuk latihan ROM aktif/pasief klien



dapat



melakukan



O: Klien tampak lemas Klien sulit bergekak cepat - Klien tampak menggunakan alat bantu seperti walker - PENGKAJIAN JATUH: ≥14 detik: Resiko jatuh tinggi A: Masalah belum teratasi



kondisi klien



R/:



aluasi S: Klien mengatakan merasa kelelahan saat melakukan aktifitas dan kegiatan rutin di panti



aktifitas



ringan



secaraaktif/pasif 6. Mengkolaborasi dengan tenaga medis dan fisioterapi untuk melatih dan merawat klien R/: untuk mengetahui perkembangan dan kondisi klien



P: Lanjutkan Intervensi



Paraf



Tgl/ jam 19/10/2020 10.00



Dx. Kep Keletihan b/d kelemahan otot.



Implementasi 1. Mengkaji dampak keletihan pada klien



Evaluasi



Paraf



S:



R/: Klien tampak merasa keletihan dan tidak mau Klien mengatakan merasa lelah saat melakukan kegiatan di panti



melakukan kegiatan rutin di panti



2. Mentukan presepsi klien tentang penyebab keletihan R/: Klien mengatakan merasa lelih saat melakukan O: kegiatan rutin di panti



-



3. Menjeleskan hubungan antara keletihan terhadap proses



sedang/moderat) -



Tampak Lemah



4. Mengajarkan klien tentang pengaturan aktifitas dan A: teknik menejemen waktu untuk mencegah keletihan



Masalah belum teratasi



R/: Klien memahami cara dalam teknik menejemn waktu untuk mencegah keletihan



P:



5. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara untuk Lanjutkan Intervensi meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi R:/ klien masih mengeluh merasa letih saat beraktifitas 6. Kolaborasi ke perawatan psikiatrik jika kletehian sangat mengganggu aktifitas klien R/: klien masih merasakan keletihan



FUNGSIONAL:



Jumlah skor 65 (ketergantungan



dan kondisi kesehatan klien R/: Klien mengerti tentang apa yang disampaikan



PENGKAJIAN



Tgl/ jam 19/10/2020 11.00



Dx. Kep Kesepian b/d kurangnya perhatian keluarga



Implementasi



Evaluasi



1. Berikan klien kenyamanan fisik sebelum berinteraksi R/: klien mengatakan merasa nyaman



Paraf



S: Klien menagtakan mengatakan selama



2. Menganjurkan klien untuk membicarakan tentang di panti tindak ada anggota kelaurga klien perasaan kesepiannya



yang mengunjungi



R/: klien dapat mengungkapkan perasannya



Klien mengatakan istri klien sudah



3. Bermain peran keterampilan komunikasi dan tekniknya meninggal 2 tahun yang lalu bersama klien



O:



R/: Klien mampu mengambil peran dalam keterampilan -



PENGKAJIAN



komunikasi



DEPRESSION SCALE: Skor 11:



4. Mendorong anggota keluarga dalam memberikan perawatan bagi klien, jika perlu



Depresi ringan -



R/: Keluarga tidak ada yang mengunjungi klien slama di panti



Klien tampak menyendiri Klien tampak murung



A:



5. Menentukan faktor resiko terhadap kesepian (mis: Masalah belum teratasi kerang energi yang dibutuhkan untuk berinteksi sosial, keterampilan komunikasi yang burruk.



P:



R/: klien merasa sedih karena kurang perhatian dari Lanjutkan Intervensi keluarga 6. Kolaborasi



dengan



anggota



keluarga



memberikan suport kepada klien R/: tidak ada suport dan dukungan dari keluarga



dalam



GERIATRIC