Drug Eruption [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN NY.KARTASIA A. Identitas klien Nama/ No. Registrasi : Ny. Kartasia/ 86.65.14 Tanggal Masuk



: 29 Januari 2016



Tanggal lahir



: 27 Mei 1963



Umur



: 53 Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Jl meranti II no.46 Samarinda



Status Perkawinan



: Menikah



Agama



: Islam



Pekerjaan



: IRT



Suku



: Banjar



Pendidikan



: SD



Diagnosa Medis



: Drug Eruption



Tanggal pengkajian



: 3 febuari 2016



B. Pengkajian 1. Anamnesa  Keluhan utama saat masuk RS : Klien mengeluh gatal hapir di seluruh badan yang bercak hitam dan terkelupas seperti gosong terbakar, derajat ± 2 hari mual (+) muntah(+),demam 3 hari,tidak nafsu makan.  Riwayat penyakit sekarang Mengeluh gatal hampir di seluruh badan yang bercak hitam dan terkelupas seperti gosong terbakar, klien merasakan gatal di area yang bercak tersebut. Gatal berkurang saat diusap-usap, dan mengalami atritis dibagian ekstremitas bawah.



1



 Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan pernah mengalami penyakit kista,dan DM  Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti dirinya,keluarga klien tidak ada yang menderirita drug eruption. 2. Genogram Keluarga



-------



:



Laki-laki



:



Perempuan



:



Klien



:



Memiliki Hubungan



:



Menghasilkan



:



Tinggal bersama



“Pasien mengatakan ayah nya telah meninggal, begitu juga dengan orang tua dari suami pasien pun sudah meninggal. Pasien mengatakan mempuunyai saudara sebanyak 1 saudara, dan pasien anak kedua, suami pasien merupakan anak tunggal. Pasien mempunyai anak sebanyak dua orang dan pasien tinggal serumah bersama anak pertama.”



3. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan Menurut Gordon a. Pola Persepsi Kesehatan – Manajemen Kesehatan  Data Subjektif 2



Klien mengatakan gatal dibagian punggung belakang, ektremitas dan tungkai, dimalam hari terkadang tidak bisa tidur karena merasa suhu ruangan dingin.  Data Objektif Klien dalam keadaan sadar dan tidak koma, respon pasien terhadap rangsangan juga masih bagus, daya menginagt pasien juga masih kuat, penglihatan pasien sudah mulai agak sulit untuk hal yang jauh dan pendengaran pasien masih dalam batas normal, sentuhan bagus dan penampilan umum kurang rapi. b. Pola Nutrisi  Data Subjektif Pasein mengatakan terjadi perubahan berat badan yang menurun, dkarenakan tidak terlalu nafsu makan.  Data Objektif Kulit terasa hangat, turgor kulit baik, mulut kering, mata lembab, konjungtiva pucat, tidak ada ikterus, namun esktremitas pasien agak susah bergerak karena adanya atritis. . c. Pola Eliminasi  Data Subjektif Klien mengatakan BAB lancar, bentuk feses lunak dan berwarna coklat, dalam BAK pasien tidak mempunyai masalah dan frekuensi BAK paseien mengalami perubahan, juga pasien tidak mempunyai riwayat.  Data Objektif Bising usus + (Normal), 5-30x/menit, tidak ada nyeri tekan pada abdomen.



d. POLA AKTIVITAS – LATIHAN a. Aktifitas : TABEL Kemampuan perawatan diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakain Berpindah



0



1



2



3



4



     3



Ket : 0= mandiri 1= alat bantu 2= dibantu orang lain 3= dibantu orang lain dan alat 4= tergantung total b. Latihan : - Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti biasa, berjalan mandiri. - Saat sakit : Klien mengatakan hanya bisa terbaring lemas ditempat tidur. Subjektif : klien mengalami kesulitan untuk melakukan aktifitas seharihari, sehingga klien membutuhkan bantuan dari orang lain. Apabila ingin melakukan aktifitas seperti ingin ke kamar mandi klien selalu dibantu. Objektif : Tidak ada tanda-tanda sianosis pada klien. Klien sekarang banyak menghabiskan hari-harinya di tempt tidur. Karena klien juga sudah terlalu tua sehingga tidak dapat melakukan aktifitas apa-apa e. POLA TIDUR – ISTIRAHAT - Sebelum sakit : Klien mengatakan tidurnya tidak terganggu 6-7 jam/hari - Saat sakit : Klien mengatakan tidurnya terkadang tidak nyenyak yaitu 4-5 jam/hari karena belum terbiasa dengan situasi RS. f. POLA KOGNITIF – PERSEPTUAL Subjektif : Pengetahuan klien masih kurang mengenai penyakitnya dan bagaimana cara mengatasinya dan persepsi klien tentang penyakit ini masih awam. Objektif : Klien secra jelas menunjukkan letak gatal g. POLA PERSEPSI DIRI – KONSEP DIRI Situasi saat sakit klien tidak dapat melakukan pekerjaan. h. POLA PERAN - HUBUNGAN Klien mengatakan bahwa hubungan baik dengan keluarganya dan lingkungan sekitarnya. 4



i. POLA SEKSUALITAS – REPRODUKTIF Pasien memiliki 2 anak dan semuanya berjenis kelamin lakim laki. j. POLA KOPING – KETAHANAN STRESS Klien mengatakan jika agak cenderung stress dan ansietas biasanya klien mengatasi nya dengan cara mencari hiburan seperti menonton tv. k. POLA NILAI – KEYAKINAN Klien mengatakan taat beribadah, saat sakit, ataupun sebelum sakit. Saat sakit hanya bisa sembahyang ditempat tidur.



4. Pengkajian Fisik a. Keadaan Umum : Baik Tingkat Kesadaran : Kompos mentis GCS a. Verbal :5 b. Psikomotor :6 c. Mata :4 b. Tanda-tanda vital Nadi : 74 kali/mnt Suhu : 36,4 ◦c TD : 130/80 mmHg RR : 21 kali/ mnt c. Keadaan Fisik a. Kepala dan leher : i. Rambut : Persebaran rambut sudah tidak merata, terdapat ketombe,tidak ada nyeri tekan dikepala. ii. Mata: Mata simetris, konjungtiva pucat, sklera aniterik, tidak ada nyeri tekan pada mata. iii. Telinga: Telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar seperti nanah atau darah , tidak ada nyeri tekan. iv. Hidung : Tidak ada lesi, lubang hidung simetris antara kanan dan kiri, persebaran silia merata, tidak ada nyeri tekan. v. Mulut : Tidak ada lesi, tidak ada sariawan, tidak ada karang gigi, tidak ada karies pada gigi. vi. Leher: Leher simetris antara kanan dan kiri, tidak ada perbesaran pada vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid. 5



vii. Kuku: Normal dan agak kotor, warna merah muda.Pemeriksaan CRT normal kembali dlm dua detik b. Dada 1. Paru : Perkusi : Ronchi -/- weezing -/Auskultasi : Suara nafas vesikuler. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Inspeksi : Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri 2. Jantung : Tidak Ada pembengkakan pada dada, suara perkusi jantung dulnes, auskultasi jantung lup-dup. c. Payudara dan aksila : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar keringat. d. Abdomen : Inspeksi : Tidak ada lesi, bentuk simetris Auskultasi : peristaltic usus 8 x/mnt Palpasi : , tidak ada nyeri tekan e. Genetalia : Persebaran rambut kubis merata, tidak ada infeksi menular seksual. f. Integumen : Turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tidak kering (lembab). g. Ekstremitas 1. Atas : Tangan simetris, tangan kanan dan kiri susah digerakkan, tangan kiri terpasang infus, kuku tidak ada sianosis, terdapat lesi. 2. Bawah : Kaki tidak simetris, kaki kiri tidak dapat bergerak karena terdapat atritis, kuku tidak ada sianosis, terdapat lesi. h. Neurologis 1. Status mental dan emosi : Status mental dan emosi klien baik 2. Pengkajian saraf kranial : Penglihatan dalam batas normal, pendengaran dalam batas normal, pengecapan dalam batas normal. 3. Pemeriksaan refleks : Refleks fisiologis normal pada klien keempat ekstremitas berfungsi dengan baik .



5. Pemeriksaan penunjang dan diagnostik. Tgl Pemeriksaan 2-febuari



Jenis Pemeriksaan -



Hasilnya



Nilai Normal



-



6



3-febuari



-



-



4-febuari



GDS(glukosa)



160



140



5-febuari



GDS(glukosa)



157



140



6. Analisa data. Data Masalah DS : klien mengatkan Gangguan rasa nyaman mengeluh gatal hamwpir di seluruh badan. DO : kulit klien terkelupas seprti gosong terbakar DS : klien mengatakan Kerusakan integritas kulit kulitnyanya tampak terkelupas DO : Perubahan pd permukaan kulit



Etiologi Gejala terkait penyakit



DS : KLien mengatakan Gangguan citra tubuh malu dg keadanya DO: Respon non verbal terhadap perubahan actual pd tubuh



Penyakit



Imobilitas fisik



C. Diagnosa kepeawatan 1. Gangguan rasa nyaman b/d Gejala terkait penyakit 2. Kerusakan integritass kulit b/d Imobilitas fisik 3. Gangguan citra tubuh b/d Imobilitas fisik N O



Diagosa Keperawatan



Tujuan dan Keriteria hasil



Intervensi



7



1



Gangguan rasa nyaman Definisi : merasa kurang senang, lega,dan sempurna dlm dimensi fisik, psikospiritual,lingkungan dan social Batas karakteristik :  Ansietas  Gangguan pola tidur  Ketidak mampuan untuk rileks  Melaporkan merasa dingin  Melaporkan merasa panas  Melaporkan merasa gatal Factor yg berhubungan  Gejala terkait penyakit  Sumber yg tidak adekuat Stimulasi lingkungan yg mengganggu



NOC  Ansiety  Fear leavel  Sleep deprivation  Comfort,readiness for enchanced Kriteri hasil :  Mampu mengontrol kecemasan  Status lingkungan yg nyaman  Mengontrol nyeri  Kualitas tidur dan istirahat adekuat  Control gejala  Status kenyamanan meningkat Support social



NIC Anxiety reduction(penurunan kecemasan)  Guankan pendekatan yg menenangkan  Nyatakan dg jelas harapan terhadapan pelaku pasien  Jelaskan semua prosedur dan apa yg dirasakan selama prosedur  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut  Dengarkan dg penuh perhatian  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi  Kolaborasi dg tim medis lain  Anjurkan untuk tidak menggaruk daerah yang gatal tetapii diusap  Kaji kondisi kulit kepala,badan,pubis  Anjurkan agar kulit pasien tetep kering



2



Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan/gangguan epidermis dan dermis Batasan karateristik:  Kerusakan lapisan kulit  Gangguan permukaan kulit  Invasi struktur tubuh Faktor yang berhubungan :  Eksternal  Zat kimia  Kelembapan  Hipertermia,hipotermia  Internal  Perubahan status cairan



NOC  Tissue intergrity : skin and mucous  Membranes  Hemodyalis akses Kriteria hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,elastisitas,temp erature,hidrasi,pigmanta si)  Tidak ada luka/lesi pada kulit



NIC Pressure management  Anjurkan pasien untuk menggunankan baju longgar  Hindari kerutan pada tempar tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien pasien  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Monitor aktivitas dan moboliisasi pasien  Memandikan pasien dg sabun 8



   



Perubahan pigmentasi Penrunan imonologi Penurunan sirkulasi Kondisi gangguan metobolik



 Perfusi jaringan baik dan air hangat  Mampu melindungi  Kolaborasi dg tim medis untuk pemberian terapi topical kulit dan  Kolaborasi dg ahli gizi untuk mempertahankan kelembapan kulit dan pemenuhan nutrisi perawatan kulit Insision site care  Monitor proses kesembuhan area insisi  Monitor tanda dan gejala infeksi pd area insisi



3 3



Gangguan citra tubuh Definisi : konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu Batas karakteristik : perilaku mengenali tumbuh individu  Perilaku menghindari tubuh individu  Perilaku memantau tubuh individu  Respon non verbal terhadap perubahan actual pd tubuh  Mengungkapkan perasaan yg mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu Objektif  Perubahan actual pd fungsi  Perilaku mengenali tubuh individu  Perubahan dlm keterlibatan social



NOC  Body image  Self estem Kreteria hasil :  Body image positif  Mampu mengendentifikasi kekuatan personal  Mempertahankan interaksi sosial



NIC Body image enhancement  Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya  Monitor frekuensi mengkritik dirinya  ,jelaskan tentang pengobatan,perawatan kemjuan dan patognosis penyakit  Dorong klien Mengungkapkan perasaannya  Fasilitas kontak dg individu lain dlm kelompok kecil  Ajarkan untuk meningkatkan citra tubuh  Motivasi pasien untuk melihat bagian yg hilang secara bertahap  Lakukan interaksi secara bertahapberi pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi 9



Subjektif  Ketakutan tehadap reaksi org lain  Focus pd perubahan Factor yg berhubungan :  Penyakit,cedera  Terapi penyakit



 Anjurkan orang terdekat memperlakukan pasien secara normal dan bukan sebagai orang cacat  Anjurkan kontak mata dalam berkomunikasi dg orang lain  Bantu klien untuk menerima perubahan tersebut



D. Implementasi No Hari/tgl/jam ! Kamis,4 februari 2016/08:00



No.Dx I



II



III



Implementasi 1. Mencoba menggunakan pendekatan yang menenangkan 2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku pasien 3. Mecnoba mengintruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi. 4. Membuat kolaborasi dengan tim medis lain. 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan baju longgar. 2. Menyarankan ps untuk menghindari kerutan pada tempat tidur 3. Memonitor kulit akan akan adanya kemerahan. 4. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area insis. 5. Memobilisasi pasien. 1. Mengkaji secara verbal dan non verbal respon klie n terhadap tubuhnya. 2. Memonitor frekuensi mengkritik dirinya 3. Mencoba mendorong klien mengungkapkan perasaannya. 4. Memberi fasilitas kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil.



10



2



Jumat,5 februari 2016/08:00



I



1. 2. 3. 1. 2. 3. 1.



II III



2. 3. 3



Sabtu,6 Februari 2016/08:00



I



1. 2. 1. 2. 1.



II III



2.



Menyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku ps Membuat intruksi ps mnggunakan teknik relaksasi. Membuat kolaborasi dengan tim medis lain. Menganjurkan ps menggunakan pakaian longgar. Memonior kulit akan adanya kemerahan Memonitor tandda gejala adanya infeksi pada area insis Membuat pengkajian secara verbal dan nonverbal respon klien pada tubuhnya. Mencoba mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya. Memberi fasilitas kntak dengan individu lain dalam kelompok kecil. Membuat intruksi agar pasien menggunakan teknik relaksasi. Membuat kolaborasi dengan tim medis lain. Memonitor kulit akan adanya kemerahan Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area insis Membuat pengkajian secara verbal maupun non verbal respon klien terhadap tubuhnya. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaanya.



E. Evaluasi Keperawatan NO Hari / tanggal 1



Kamis,4 febuari 2016



Diagnosa kep Dx1



Catatan perkembangan



Dx2



S: klien menyatakan kulitnya terkelupas seperti gosong terbakar O:Perubahan pd permukaan kulit A:Masalah kerusakan integritas kulit P:Lanjutkan intervensi



S:Klien menyatakan mengeluh gatal hampir diseluruh Badan O:klien tampak gelisah dg menggaruk dibagian badan A:Masalah gangguan rasa nyaman P:Lanjutkan intervensi



11



2



3



Dx3



S:Klien menyatakan malu apa bila bertemu orang lain O:Respon non verbal terhadap perubahan actual pd tubuh A:Masalah gangguan citra tubuh P:Lanjutkan intervensi



Dx1



S:Klien menyatakan berkurangnya gatal-gatal di permukaan badan O:Klien tampak berkurangnya gelisahnya A:Masalah gangguan rasa nyaman P:Lanjutkan intervensi



Dx2



S:Klien menyatakan berkurangnya kulit yg terkelupas seperti gosong terbakar O:Mulai ada perbaikan di permukaan kulit A:Masalah kerusakan integritas kulit P:Lanjutkan intervensi



Dx3



S:Klien menyatakan mulai percayadiri bertemu dg orang lain A:Klien tampak mulai menerima O:Masalah gangguan citra tubuh P:Lanjutkan intervensi



Dx1



S:Klien menyatakan kulit yg terkelupas mulai mongering O:Bagian permukaan kulit yg ada leci tampak Mongering A:Masalah kerusakan integritas kulit P:Lanjutkan intervensi



Dx2



S:Klien menyatakan gatalnya berkurang O:Klien tampak berkurang gelisahnya A:Masalah gangguan rasa nyaman P:Lanjutkan intervensi



Jumat,febuari 2016/08.00



Sabtu,febuari 2016/08.00



12



Dx3



S:Klien menyatakan percaya dirinya meningkat O:Klien tampak mulai menerima keadaan A:Masalah gangguan citra tubuh P:Lanjutkan intervensi



13