Edit Form Discharge Planning [PDF]

Citation preview

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE



Nama



:



Pangkat :



No RM : Tgl Lahir: Alamat



:



PLANNING)



DENKESYAH 04.04.03 RUMKIT TK IV 04.07.03 dr. ASMIR SALATIGA



NRP/NIP: Kesatuan :



No.Tilpon :



Tanggal masuk RS: ..................................................................... Tanggal Keluar RS : ..................................................... Nama Dokter / Instansi Pengirim..................................................................................................................................... Nama Utama/ DPJP ......................................................................................................................................................... A. SAAT MASUK RUMAH SAKIT Alasan masuk rumah sakit :....................................................................................................................................... Diagnosa Medis :...................................................................................................................................... B. KRITERIA DISCHARGE PLANNING NO



KRITERIA



YA



1



Usia lebih dari 65 tahun



2



Percobaan bunuh diri



3



Korban dan kasus kriminal



4



Keterbatasan mobilitas



5



Perawatan dan pengobatan lanjutan



6



Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari



7



Apakah pasien tinngal sendiri setelah keluar dari rumah sakit



TIDAK



Bila salah satu jawaban di atas “YA” maka dilanjutkan dengan mengisi perencanaan pulang di bawah ini C. PERENCANAAN PULANG 1. Alat transportasi yang digunakan untuk pulang .................................................................................................. 2. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit? □ Ya □ Tidak 3. Siapakah orang yang bertanggung jawab merawat pasien ?jelaskan .............................................................................................................................................................................. 4. Dimakanah letak kamar pasien di rumah? □ Lantai 1 □ Lantai 2 □ Lainnya.................................. 5. Bagaimana kondisi penerangan di rumah? □ Cukup □ Kurang 6. Lokasi kamar pasien dengan kamar mandi? □ < 5 meter □ > 5 meter □ Lainnya................................... 7. Penggunaan WC di rumah? □ WC duduk □ WC jongkok 8. Apa saja perawatan kebutuhan dasar yang perlu dibantu? □ Makan / minum □ Minum obat □ Mandi



□ Berpakaian



□ BAB / BAK



□ Lainnya....................................................................................................



9. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar rumah sakit? (kateter, NGT,oksigen dll) □ Tidak □ Ya, jelaskan............................................................................................................................................ 10. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit? ( tongkat, kursi roda, walker dll ) □ Tidak



□ Ya, jelaskan.................................................................................................................................................



11. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus di rumah ?( home care, home visit tertentu dll ) □ Tidak □ Ya, jelaskan..................................................................................................................................... D. Perhatian khusus paska rawat (*)  Bantuan medis / perawat / home Care  Pemantauan pemberian obat  Perawatan luka  Edukasi khusus…...................................... Semarang, tanggal.............................................. Perawat



 Latihan fisik / Fisioterapi  Pendampingan non medis untuk aktivitas sehari – hari  Alat bantu ( crutches, kursi roda ) lainnya, sebutkan .....  Lain –lain.................................................................. Dokter



( ................................................) Nama lengkap & tanda tangan Beri tanda ( v ) pada kolom yang sesuai



( ................................................ ) Nama lengkap & tanda tangan