Form Discharge Planning [PDF]

Citation preview

DISCHARGE PLANNING PASIEN PULANG Instruksi: Discharge planning dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit. Silahkan lengkapi format ini.



Nama pasien_________________________ Identitas _____________________ Tanggal __________________________________________________________ Perencana discharge planning ________________ Telp. ___________________ Pemulangan ke: (Cek semua yang dilaksanakan)



Nama Fasilitas: _________________________ Telp. Lokasi pemulangan: ________________ Hubungan pengasuh:



Nama pengasuh: _______________________ Alamat: _______________________________ Kota: ________________Kode Pos: _______ Telepon:_______________________________ Ketersediaan bantuan fisik: ______________



□ Rumah: ____ Rumah susun ____Berjalan masuk ____Tidur/mandi ____Berjalan dalam rumah



□ Pasien di rumah □ Long Term Care □ Bantuan hidup □ Pusat Rehabilitasi □ Perawatan akut □ Rumah Kelompok □ Lain-lain □ Tinggal sendiri □ Suami/isteri □ Orang yang berarti □ Wali □ Saudara laki-laki/perempuan □ Saudara kandung □ Keluarga lain □ Teman □ Tetangga Tambahan pengasuh: ____________________ Alamat: _______________________________ Kota: ________________Kode Pos: ________ Telepon: ___________________ Ketersediaan bantuan fisik: _______________



Kontak support keluarga:



Nama: __________________________________ Hubungan: _____________________________ Telepon: ________________________________



Apakah ada masalah pada pengasuh yang harus disadari untuk bantuan anggota yang lebih baik?



□ Ya □ Tidak



Apakah ada sarana transportasi?



□ Ya □ Tidak



Deskripsikan:



Deskripsikan:



PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII



Jenis transportasi yang diperlukan:



□ Ambulance □ Mobil



Siap yang menyediakan transportasi:



_____________________________________



Peralatan yang diperlukan:



□ Kursi roda □ Walker (jenis) _______ □ Tongkat □ Pengait □ Kaos kaki pelindung □ Jalur landai □ Toilet duduk □ Pagar pengaman □ Lain-lain □ Tidak ada yg diperlukan



Silahkan gunakan: ________________________ Telepon: ________________________________ Tingkat aktivitas/ Status mental:



Depression / Mental kecil?



□ Mandiri □Tidak bisa gerak □ Bantuan minimal □ Bantuan penuh □ Sadar □ Terorientasikan □ Kooperatif □ Bingung □ Agitasi Deskripsikan kebutuhan :



□ Ya □ Tidak Apakah pasien aman/mampu kembali ke rumah?



□ Ya □ Tidak



Perencanaan Keuangan:



□ Medicaid □ Tidak mampu aplikasi □ Bayar sendiri □ Asuransi sekunder □ Pelayanan proteksi orang dewasa □ Lain-lain



Jika tidak:_______________________________ Nama: _________________________________ Telepon: _______________________________



Follow Up kunjungan ke Dokter: Nama______________________________________ Tanggal______________________________ Komentar: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Tanda tangan : Tanggal: _____________________________________ ___________________________________ _____________________________________ ___________________________________



PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII



RINGKASAN PENGKAJIAN PASIEN (BIO-PSIKO-SOSIO-KULTURAL) Sirkulasi:  Kenaikan TD  Distensi Vena jugularis  Pucat/sianosis  Akral dingin  Capilarry refill < 2detik Oksigenasi : □ Sesak □ Batuk berdahak □ Batuk kering □ Ortopnea □ Lainnya : ………….. Nutrisi dan cairan: □ BB 1 bulan terakhir : ……………. □ BB saat ini



: …………….



□ Edema dan riwayat penggunaan dieuretik □ Lainnya



:…………..



Neurosensori  Pusing



PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII



 Sakit kepala  Penglihatan kabur, diplobia  Epistaksis  Perubahan proses pikir/ orientasi Gastrointestinal : □ Konsistensi BAB : ……………… Perkemihan □ Obstruksi □ Riwayat gangguan ginjal: ……… Aktivitas dan istirahat : □ Sehari tidur 8 jam □ Kurang dari 8 jam Proteksi  Gangguan koordinasi  Hipotensi postural Konsep diri : □ Spiritual:…………………………………………………………… □ Ideal diri:…………………………………………………………….. □ Citra diri:…………………………………………………………….. □ Strategi koping:………………………………………………………



PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII



Pengetahuan : □ Pengertian □ Penyebab □ Tanda dan gejala □ Komplikasi □ Penatalaksanaan □ Pencegahan □ Diet dan Olahraga Lingkungan dan support system : □ Kondisi tempat tinggal:…………………………………………… □ Pekerjaan:…………………………………………………………. □ Riwayat merokok:………………………………………………… □ Riwayat keluarga yang memiliki hipertensi: …………………….. □ Peran keluarga dalam kepatuhan diet, olahraga dan meminum obat: …………………………………………………………………. DIAGNOSA KEPERAWATAN □ Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi IMPLEMENTASI □ Pendkes



PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII



EVALUASI □ Pengertian □ Penyebab □ Tanda dan gejala □ Komplikasi □ Penatalaksanaan □ Pencegahan □ Diet dan Olahraga



Medical officer (nama)



Tanda tangan perawat



Nama



Tanggal .............................



No. Telp. ..............................................



PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII