Form Discharge Planning [PDF]

Citation preview

LEMBAR DISCHARGE PLANNING



No. RM : Nama : Tgl Lahir : Tanggal MRS : Diagnosa MRS :



Diagnosa keperawatan



Alamat



:



Ruang rawat : Tanggal KRS : Diagnosa KRS :



:



Aturan diet :



Obat- obat yang masih di minum, dosis, warna dan efek samping :



Aktifitas dan istirahat :



Tanggal/ tempat kontrol :



Yang di bawa pulang ( hasil lab , USG, EKG, rontgen ) :



Dipulangkan dari RSUD Pesanggrahan dengan keadaan ; o Sembuh o Meneruskan dengan obat jalan o Pindah ke RS lain o Pulang paksa o Lari/kabur o Meninggal Lain-lain :( SKS, surat cuti , DLL) Jakarta, …………….. Pasien/keluarga



(



perawat



)



(



)



Mengetahui, Kepala ruang



(



)