9 0 150 KB
LEMBAR DISCHARGE PLANNING
No. RM : Nama : Tgl Lahir : Tanggal MRS : Diagnosa MRS :
Diagnosa keperawatan
Alamat
:
Ruang rawat : Tanggal KRS : Diagnosa KRS :
:
Aturan diet :
Obat- obat yang masih di minum, dosis, warna dan efek samping :
Aktifitas dan istirahat :
Tanggal/ tempat kontrol :
Yang di bawa pulang ( hasil lab , USG, EKG, rontgen ) :
Dipulangkan dari RSUD Pesanggrahan dengan keadaan ; o Sembuh o Meneruskan dengan obat jalan o Pindah ke RS lain o Pulang paksa o Lari/kabur o Meninggal Lain-lain :( SKS, surat cuti , DLL) Jakarta, …………….. Pasien/keluarga
(
perawat
)
(
)
Mengetahui, Kepala ruang
(
)