Form Discharge Planning APK [PDF]

Citation preview

Nomor rekam medis : Nama Pasien : RAHASIA CONFIDENTIAL Jenis Kelamin :□L □P DISCHARGE PLANNING KEPERAWATAN Tgl Lahir : (Diisi dalam 24 Jam setelah pasien masuk rawat inap) Tanggal Masuk : Unit : Alamat : Diagnosa : Rencana Pulang : Tanggal DPJP : PPJP : Umur >65 tahun □ Ya □ Tidak Keterbatasan Mobilitas □ Ya □ Tidak Perawatan atan Pengobatan lanjutan □ Ya □ Tidak Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari □ Ya □ Tidak Jika satu saja jawaban “Ya” maka pasien memerlukan perencanaan pemulangan khusus Perencanaan Pemulangan Khusus □ Perawatan diri, BAB/BAK □ Pemantauan pemberian obat □ Pemantauan diet, jenis diet ............................. □ Perawatan Luka □ Latihan fisik lanjutan □ Efek samping obat Orang yang mendampingi di rumah ..................... Jadwal Kontrol Tanggal :



Tempat :



□ □ □ □



Pendampingan terapi khusus dirumah Bantuan medis di rumah/ Home Care Bantuan Latihan Fisik Jika timbul nyeri/rasa sakit tidak berkurang Segera datang ke RS □ Aktifitas yang boleh dilakukan ........................ ........................................................................ Dokter : 1. 2.



Rincian Pemulangan 1. Tangal Pulang 2. Pendamping 3. Tempat Pemulangan 4. Transportasi yang digunakan 5. Keadaan umum saat pemulangan 6. Penggunaan alat bantu 7. Penggunaan alat medis di rumah Dokumen & Hasil pemeriksaan yang disertakan :



NAMA OBAT



INDIKASI



............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... Kursi roda/ Tongkat/ Walker/ ............................... Kateter/ NGT/ Oksigen/ Double Lumen/............... ............................................................................... ............................................................................... DAFTAR OBAT-OBATAN DOSIS CARA MINUM WAKTU MINUM JUMLAH OBAT



CATATAN PERUBAHAN PEMULANGAN CATATAN



TGL/JAM



Pasien/Keluarga ..............................................



NAMA & TTD PPA



Serang, ...............................................20... Perawat/Bidan .............................................. RM-137