Form Discharge Planning [PDF]

Citation preview

RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)



Nama : Tgl. Lahir : RM :



Diagnosa Medis :



Ruangan :



SAAT MRS / ON ADMISSION (48 Jam) Tanggal / Jam dilakukan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) Tgl : Estimasi tanggal pemulangan pasien : Nama Keluarga yang terlibat : Hubungan dengan pasien :



Tanda Tangan Keluarga



Jam:



:



KRITERIA RENCANA PEMULANGAN a. Adakah pengaruh perawatan pasien setelah keluar RS terhadap:  Pasien dan keluarga pasien  Ya  Pekerjaan  Ya  Keuangan  Ya b. Antisipasi pemulangan / Discharge Planning kritis yaitu : 1) Umur > 65 th  Tidak  Ya, Jelaskan.......................................... 2) Bayi BBLR



 Tidak



 Tidak  Tidak  Tidak



 Ya, Jelaskan..........................................



3) Keterbatasan Mobilitas  Tidak  Ya, Jelaskan.......................................... 4) Perawatan atau pengobatan lanjutan



 Tidak  Ya, Jelaskan.........................................



5) Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari hari



 Tidak  Ya, Jelaskan.........................................



c. Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka lanjutkan perencanaan pemulangan dibawahnya 1 Bantuan diperlukan dalam hal :  Minum obat  BAB BAK  Penyiapan makanan  Tenaga Khusus  Perawatan diri (mandi,makan)  Pemantauan diet  Berpakaian  Transportasi



4



 Tidak  Ya,Jelaskan .................................... Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit?  Tidak  Ya,Jelaskan orang yang akan merawat ...................................................... Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah  Tidak



5



sakit (tongkat, kursi, roda, walker dll)  Ya,Jelaskan................................... Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah  Tidak



6



keluar rumah sakit (cateter, NGT,double lumen,oksigen) ?  Ya,Jelaskan................................... Apakah memerlukan bantuan/perawat khusus di rumah setelah  Tidak



7



keluar rumah sakit (homecare,home visit) ?  Ya,Jelaskan................................... Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan  Tidak



8



pribadinya setelah keluar dari rumah sakit (makan,toilet,dll) ?  Ya, Jelaskan................................... Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah  Tidak



2 3



Adakah yang akan membantu keperluan tersebut diatas ?



9



keluar dari rumah sakit ?  Ya, Jelaskan.................................. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan  Tidak setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan,nyeri, diet, mencari  Ya, Jelaskan..................................



10



pertolongan,follow up,dll) ? Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus  Tidak setelah keluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi,  Ya, Jelaskan.................................



perawatan bayi, dll) ? Catatan Tambahan apabila ada perubahan perencanaan pemulangan / Discharge Planningoleh tim kesehatan (Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapi, dll). Tgl/Jam Profesi Catatan / Notes Nama / Paraf