Folder Fmea Kia2 [PDF]

Citation preview

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS Unit Kerja Proses yang dianalisis Tim FMEA Ketua Anggota



Petugas pencatat (notulis) I.



Unit Poli KIA Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan di Poligigi Peran dr Sari Bulan ketua Farmas Perawat Kartu Rekam Medik



Gambar alur proses yang akan dianalisis: 1. pasien datang 2. Petugas melakukan identifikasi pasien 3. Petugas melakukan anamnese dan pemeriksaan fisik 4. Petugas mengisi rekam medis 5. Petugas melakukan penulisan dan pengkajian diagnosis pada status 6. Penulisan resep oleh dokter gigi 7. Pasien mengambil obat di apotik 8. Pasien pulang



II. No 1 2



Identifikasi failure modes: Tahapan Proses Identifikasi pasien Anamnese dan pemeriksaan fisik



Failure Modes tidak dilakukan identifikasi ulang anamneses tidak dilakukan dngan benar dan efektif alat yg digunakan untuk pemeriksaan fisik (TB,BB) rusak skill petugas yang kurang



3



Petugas melakukan Anamnesa dan pemeriksan fisik



4



Petugas mengisi rekam medis di KIA



5



Petugas melakukan penulisan dan pengkajian diagnosa pada status penulisan resep oleh dokter Pasien mengambil obat diapotik Pasien pulang



6 7 8



III.



pengukuran tidak dilaksanakan sesuai SOP tidak dilakukan pemeriksaan fisik skill petugas yangkurang pengisisan odontogram tidak sesuai SOP Mengisi tidak sesuai SOP



hasil pengkajian tidak dicatat / ditulis dengan lengkap



Tujuan melakukan analisis FMEA:



Untuk perbaikan layanan Unit Poli KIA , untuk meminimalkan resiko, mengetahui insiden yang mungkin terjadi, untuk memecahkan masalah yang ada di Poli KIA



IV.



Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN



No 1.



Penyebab Tidak dilakukan identifikasi ulang



2.



Anamnese tidak dilakukan dengan benar dan efektif



3.



Alat yang digunakan untuk pemeriksaan fisik (TB,BB) rusak



Akibat Kesalahan dalam memasukkan catatan hasil pemeriksaan (hasil pemeriksaan dicatat di RM pasien lain) Hasil anamneses tidak sesuai/tidak nyambung dengan keluhan pasien Hasil pengukuran salah



4.



Skill petugas yang kurang



Hasil pengukuran salah



No. 5 6 7 8 1



Failure Modes Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking terjadinya kepatahan dideteksi Number(RPN Pengukuran tidak dilakukan sesuai SOP Hasil (S= pengukuran salah(D= O= Severity) Detectability) ) Tidak dilakukan pemeriksaan fisik sesuai keluhan (pasien Kesalahan dalam penegakkan diagnosa Occurrence) RPN =tidakan OxSxD Kesaalahan dalam penegakkan diagnosa Kesalahan dalam pemberian therapy hasil pemeriksaan fisik dan penegakkan dignosa tidak dicatat/ditulis Tidak ada bukti hasil pemeriksaan fisik dan hasil penegakkan Tidak dilakukan identifikasi ulang 3 7 2 42 2 dengan lengkap diagnosa



2



Anamnese tidak dilakukan dengan benar dan efektif Alat yang digunakan untuk pemeriksaan fisik (TB,BB) rusak



3



5



2



30



4



3



2



1



6



18



4



Skill petugas yang kurang



7



2



2



28



5



5 6



Pengukuran tidak dilakukan sesuai SOP Tidak dilakukan pemeriksaan fisik sesuai keluhan pasien Kesalahan dalam penegakkan diagnosa Hasil pemeriksaan fisik dan penegakkan diagnosa tidak dicatat/ditulis dengan lengkap



7 3



2 3



1 3



14 27



14 7



2 3



7 4



2 2



28 24



6 9



3



8 9



No



Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)



RPN



Kumulatif



Persentase Kumulatif



1



Tidak dilakukan identifikasi ulang



42



42



21,10



2



Anamese tidak dilakukan dengan benar dan efektif



30



72



36,18



3



skil petugas yang kurang



28



100



50,25



28 27 24



128 155 179



64,32 77,88 cut point 89,94



14 6



193 199



96,98 100



4 5 6



keselahan dalam penegakkan diagnosa tidak dilakukan pemeriksaan fisik sesuai keluhan pasien hasil pemeriksaan fisik dan penegakkan diagnose tidak dicatat/ ditulis dengan lengkap 8 pengukuran tidak sesuai SOP 9 alat yang di gunakan untuk pemeriksaan fisik ( TB ,BB) rusak V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi



No



Tahapan Proses



Failure Modes



Penyebab



Akibat



Solusi



1



Identifikasi pasien



Tidak melakukan identifikasi ulang



Petugas tidak melakukan identifikasi ulang



kesalahan dalam memasukkan catatan hasil pemeriksaan ( hasil pemeriksaan dicatat dalam RM pasien lain)



sosialisasi kepada petugas tentang pentingnya identifikasi ulang pada setiap pasien akan dilayani



2



Anamnese dan pemeriksaan fisik



Anamnese tidak dilakukan dengan benar dan efektif



Petugas tidak melakukan anamneses dengan benar dan efektif



Hasil anamneses tidak sesuai/tidak nyambung dengan keluhan pasien



Refresing untuk semua petugas KIA tentang anamese yang benar dan efektif



Anamnese dilakukan dengan benar dan efektif



Skill petugas yang kurang



Petugas kurang menguasi pengukuran vital sing Sesuai SOP



Hasil pengukuran yang salah



Refresing kembali petugas cara pengukuran vital sing sesuai SOP



Tidak terjadi keselahan pengukuran



Kesalahan dalam penegakkan diagnosis



Petugas tidak Kesalahan dalam melakukan tentang pemberian penegakkan diagnose terapi tindakan dengan tepat



3



Penulisan dan pengkodean diagnosis pada status



Indikator Mengukur keberhasilan solusi Tidak ada kesalahan identifikasi pasien



Sosialisasi petugas Tidak ada kesalahan KIA tentang cara diagnosa penegakkan diagnose dengan tepat Hasil pemeriksaan



VI.



Susun SOP barusesuai dengan hasilanalisis dan pelaksanaan FMEA:



Prosedur SOP Lama 1. pasien datang 2. Petugas melakukan identifikasi pasien 3. Petugas melakukan anamnese dan pemeriksaan fisik 4. Petugas melakukan penulisan dan pengkajian diagnosis pada status 5. Pelaksanaan tindakan sesuai kasus 6. Penulisan resep oleh dokter 7. Pasien mengambil obat di apotik 8. Pasien pulang



VII.



Prosedur SOP Hasil Revisi 1. Assesment a. Pengkajian - Identifikasi ulang - Anamnese b. Pengukuran - TB, BB - Tekanan Darah c. Pencatatan hasil assessment 2. Pemeriksaan a. Pemeriksaan Fisik b. Penegakkan Diagnosa c. Pencatatan hasil pemeriksan fisik dan penegakkan diagnosa 3. Tindakan a. Persiapan - Persiapan pasien b. Pelaksanaan Tindakan sesuai diagnosa 6. Pasien mengambil obat 7. Pasien pulang



Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi



Tahapan Proses



Failure Modes



Identifikasi pasien



Anamnese dan pemeriksaa n fisik



Akiba t



S Penyeba b



O Solus i



D RP N



Kegiatan yang Penanggungj direkomendasikan awab



Kegiatan yang dilakukan



Tidak melakukan identifikasi ulang



Sosialisasi kepada petugas tentang pentingnya identifikasi ulang



Sosialisasi kepada petugas tentang pentingnya identifikasi ulang



Anamnese tidak dilakukan dengan benar dan



Refreshing kepada petugas poli KIA tentang anamneses yang benar dan efektif



Refreshing kepada poli KIA tentang anamneses yang benar dan efektif



S O D RPN