Form Check List Skrining Pasien Rujukan Via Telpon [PDF]

Citation preview

FORM SKRINING PASIEN RUJUKAN VIA TELPON Hari/ Tanggal



:



Jam Terima Telpon



:



DAFTAR PERTANNYAAN Nama Rumah Sakit : Perujuk/



JAWABAN



Fasilitas



Kesehatan lainnya Nama Pasien Usia / Jenis kelamin Diagnos Medis Rujukan Alasan dirujuk Keadaan umum pasien Tanda-Tanda Vital Tindakan dan pemeriksaan penunjang



yang



: : : : : : :



telah



dilakukan Kebutuhan Pasien saat ini PETUGAS SKRINING



: : Nama



:



Paraf



:



FORM SKRINING PASIEN RUJUKAN VIA TELPON Hari/ Tanggal



:



Jam Terima Telpon



:



DAFTAR PERTANNYAAN Nama Rumah Sakit Perujuk/ : Fasilitas Kesehatan lainnya Nama Pasien Usia / Jenis kelamin Diagnos Medis Rujukan Alasan dirujuk Keadaan umum pasien Tanda-Tanda Vital Tindakan dan pemeriksaan penunjang



yang



JAWABAN



: : : : : : :



telah



dilakukan Kebutuhan Pasien saat ini PETUGAS SKRINING



: : Nama



:



Paraf



: