16 0 90 KB
CHECK LIST PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH Yang melaksanakan : Nama : ____________________________________________________________ Puskesmas : _________________________ Jabatan : _______________________ Pada tanggal _____ bulan ______________ tahun ________ melakukan kunjungan rumah untuk : 1. Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada keluarga dan tetangga sekitar rumah pasien 2. Memastikan tempat tinggal pasien Kusta 3. Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga 4. Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut terhadap kontak yang memiliki gejala Penyakit Kusta. Nama Pasien :______________________ Telp ____________ Alamat Lengkap :_______________________________________ Jenis kelamin
: L
P
Umur :
thn
HAL PENTING YANG HARUS DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN (Bahan KIE) 1. Epidemiology Kusta 2. Faktor-faktor yang menentukan terjadinya Kusta 3. Upaya pengendalian penyakit Kusta 4. Pentingnya pasien Minum Obat Sampai Habis. 5. Efek Samping Obat. 6. Bercak Kulit akan hilang setelah 1 atau 2 tahun dan kemungkinan tidak akan hilang sempurna. 7. Perubahan Kulit akibat obat akan hilang setelah pengobatan selesai. 8. Selalu memantau tanda-tanda yang perlu diwaspadai. Pemeriksaan Kontak Serumah No
Nama Kontak
Umur (th)
Hubungan dengan Pasien
Hasil Kunjungan Suspek Positif Kusta Kusta
Tindak Lanjut
Tanda Tangan
Penyuluhan Kesehatan (KIE) YA
TIDAK
Pasien memahami penyakitnya Keluarga memahami tentang Kusta Tidak ada stigma dikeluarga Pasien mau pemeriksaan kontak setiap 6 bulan sekali
Keluarga Pasien
Surabaya, ……………… Petugas
(…………………………)
(………………………..)
Mengetahui Kepala Puskesmas
(....................................)