FORMAT ASKEB Remaja [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN



Nn “P” remaja dengan gangguan reproduksi flour albus Di Bpm Enik Irawati Desa Bulakrejo Tanjunganom



Oleh : ENIK IRAWATI



BIDAN PROFESI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI TAHUN AKADEMIK 2019/2020



Format Askeb Remaja



ASUHAN KEBIDANAN PADA Nn “P” remaja dengan gangguan reproduksi flour albus Di Bpm Enik Irawati Desa Bulakrejo Tanjunganom



Tanggal pengkajian



: 08 November 2020



No register



: 02 / VIII / 2020



Jam



: 09.00 WIB



I. PENGKAJIAN A. DataSubyektif 1. Biodata Namaklien



: Ny “A”



Umur



: 18 th



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Pelajar



Penghasilan



:-



Alamat



: Pehserut



2. Alasan datang Pasien datang dengan keluhan keluar keputihan gatal serta berbau dan kulit vagina kemerahan selama 1 minggu 3. Keluhan utama Keluar keputihan kental dan berbau 4. Riwayat Kesehatan 5. a. Penyakit yanglalu Pasien tidak ada riwayat penyakit sebelumnya b. Penyakitsekarang Pasien mengeluh keluar keputihan



c. PenyakitKeluarga Tidak ada penyakit dari keluarga



6. RiwayatObstetri a. Riwayatmenstruasi : tidak ada Amenorhoe



Dismenorhoe: tidak terjadi



Menarche



: umur 12 th



Lama



: 7 hari



Banyak



: 2 x ganti pembalut



Siklus



: teratur



Teratur/tidak



:……………………….



Fluor albus: keluar fluor albus sudah 1 minggu ( gatal dan berbau )



b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yanglalu No



-



Tgl/Bln/Th



Usia



Tempat



Jenis



persalinan



Kehamilan



persalinan



persalinan



-



-



-



-



Penolong



-



Penyulit



Anak



kehamilan



JK



BB



PB



-



-



-



-



Nifas



Usia anak



-



-



7. Riwayat KB Menjadi peserta KB : 2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan..................alasan berhenti …………… 2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan..................alasan berhenti …………… 3. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan..................alasan berhenti ……………



8. RiwayatPerkawinan Menikah



: belum menikah



9. RiwayatPsikososial Pasien tampak cemas karena sudah 1 minggu keluar keputihan dan ingin segera berhenti



10. Riwayat Budaya budaya jawa 11. Perilakukesehatan Pasien periksa saat ada keluhan 12. Pola kebiasaan sehari-hari Nutrisi



: makan sehari 3 kali



Eliminasi



: BAB 1 x, BAK 5 - 6 x / hr



Istirahat



: sehari + 6 - 8 jam



Aktivitas



: sekolah



PH



:-



Seksual



:-



B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Keadaanumum



: baik



Kesadaran



: composmentis



Keadaanemosional



: bagus



TTV



: 120



:TD Nadi



/ 80 mmHg x/menit



: 80 RR



: 20



x/menit



: 36,8oC



Suhu



BBTgl 05 November : 55 kg BBsekarangTgl 08 November : 54 kg



2. PemeriksaanKhusus a. Inspeksi Rambut



: warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi



Wajah



: simetris, tidak ada odema



Mata



: kanjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, tidak ada seknd



Hidung



: bersih, tidak ada polip, simetris



Telinga



: bersih, tidak ada serumen



Mulut



: bersih, gigi tidak caries, tidak ada karang gigi



Leher



: simetris, tidak ada pembengkakan pembuluh limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tenyroid



Dada



: normal, tidak ada kelainan



Abdomen



: bentuk simetris, tidak ada luka bekas operasi



Genitalia



: tidak ada odema, tidak ada varices, ada pengeluaran pervaginam berupa cairan putih, kental, berbau, kulit vagina agak kemerahan



Ekstremitas



: tidak ada odema, ruflek patela + / +



b. Palpasi



:



Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tenyroid



Dada



: simetris, tidak ada hyperpigmentasi, tidak ada massa



TFU



: tidak dilakukan



3. Pemeriksaan Penunjang USG



: tidak dilakukan



Inspeculo



: vagina kemerahan, mengeluarkan keputihan banyak dan berbau



Laboratorium: tidak dilakukan Papsmer



: tidak dilakukan



IVA



: tidak dilakukan



II. INTERPRETASI DATA Diagnosa: Nn “P” remaja dengan gangguan reproduksi fluor albus DS



: Nn “ P “ mengatakan mengalami keputihan, gatal serta berbau dan kulit vagina kemerahan selama 1 minggu



DO



: KU : baik



Kesadaran



: composmentis



VS



: TD : 120/80mmHg : N : 80 x / menit : S : 36,5oC : Rr : 22 x / menit



Masalah: tidak ada DS



: Nn “ P “ mengatakan cemas dengan keadaannya



DO



: Wajah Nn “ P “ tampak gelisah



III. ANTISIPASI MASALAHPOTENSIAL Terjadi infeksi atau kelainan ginekologik pada organ genetalia internal pada Nn “ P “



IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHANSEGERA Kolaborasi dengan dokter untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan pemberian terapi



V. INTERVENSI Diagnosa : Ny “P” Remaja dengan gangguan reproduksi fluor albus Tujuan : Mengatasi keluhan pasien



Kriteria Hasil : Keluhan pasien sudah



Intervensi : 1. Jelas kan pada pasien tentang terjadinya fluor albus R : untuk mengetahui BB pasien dan tekanan darah pasien 2. Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan dengan velva higiene yang benar pada daerah genetalia R : Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan 3. Anjurkan pasien menggunakan celana dalam yang menyerap keringat R: Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan 4. Anjurkan pasien untuk ganti celana dalam 2 x sehari (sesering mungkin) R: Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan 5. Anjurkan pasien untuk tidak menggunakan cairan pembersih vagina R: Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan



6. Anjurkan pasien untuk minum obat metronidazol 500 mg 4x1 amoxilin 500 mg 4x1 selama 5 hari secara teratur. R: Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan



7. Anjurkan pasien untuk kontrol kembali setelah obat habis R: Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan



Masalah :



Tujuan :............................................................



Kriteria Hasil:.......................................................



........................................................



Intervensi : 1.…. R: 2.…. R: 3. …. R: 4. …. R: 5. …. R: 6. …. R: 7. …. R:



VI. IMPLEMENTASI Dx : Nn “P” Remaja dengan gangguan reproduksi fluor albus



1. Menjelaskan pada psien tentang terjadinya fluor albus 2. Menganjurkan pada pasien untuk menjaga kebersihan dengan vulva higiene yang benar pada daerah genetalia 3. Menganjurkan pasien menggunakan celana dalam yang menyerap keringat 4. Mengajurkan pasien untuk ganti celana dalam 2 x sehari 5. Menganjurkan pasien untuk tidak menggunakan cairan pembersih vagina 6. Mengajurkan pasien untuk minum obat secara teratur 7. Menganjurkan pasien untuk kontrol kembali setelah obat habis



Mx : 1. …. 2. …. 3. …. 4. …. 5. …. 6. …. 7. ….



VII. EVALUASI Diagnosa Nn “ P “ Remaja dengan gangguan reproduksi fluor albus S



: pasien mengatakan sudah mengerti saran yang disampaikan



O



: KU : baik, Kesadaran : composmentis, TD : 120/80mmHg, N : 80 x /menit, : Rr : 20 x menit



A



: Nn “ P “ Remaja dengan gangguan reproduksi fluor albus



P



: anjurkan pasien untuk menerapkan anjuran yang sudah diberikan



Masalah S :



O



:



A



:



P



:



CATATAN PERKEMBANGAN Tgl 11 November 2020



S



: Pasien mengatakan keputihan sudah mulai berhenti



O



: KU : baik, Kesadaran : composmentis, T : 120/80 mmHg, N : 80 x /menit, S : 365 OC



A



: Nn “ P “ Remaja sehat



P



: - Anjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan daerah genetalia



: - Anjurkan pasien tidak memakai celana ketat



Pembimbing Institusi



Pembimbing Lahan



……………………………………..



……………………………………..