Format Hibah Bansos [PDF]

Citation preview

SYARAT – SYARAT ADMINISTRASI DANA HIBAH DAN BANSOS APBD TAHUN ANGGARAN 2013



1



SYARAT – SYARAT ADMINISTRASI DANA HIBAH DAN BANSOS APBD TAHUN ANGGARAN 2013 I.



PENDAHULUAN Dalam rangka tertib administrasi pelaksnaan kegiatan dana hibah yang dananya besumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran 2013 yang dialokasikan kepada desa-desa, kelurahan, kelompok usaha dll yang tersebar di wilayah Kabupaten Banjarnegara, perlu adanya syarat – syarat administrasinya. Dana hibah dan bansos diberikan dengan maksud dan tujuan untuk mendukung



percepatan



pertumbuhan



ekonomi,



percepatan



pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di wilayah, dengan demikian sangat dibutuhkan peran serta partisipasi masyarakat dalam II.



kegiatan tersebut. PELAKSANAAN Dalam pelaksanaanya nanti para penerima bantuan diwajibkan : A.SYARAT – SYARAT ADMINISTRASI DANA HIBAH 1. Membuat surat permohonan pencairan dana hibah APBD TA 2013 kepada Bupati Cq. Kepala DPPKAD selaku PPKD melalui Kepala Dinas



Indagkop



dan



UMKM



Kab.Banjarnegara



selaku



SKPD



Penanggungjawab Teknis dari Panitia/ Kelompok usaha/ Masyarakat dsbnya yang menerima bantuan dan diketahui oleh Kades/ Lurah dan Camat setempat rangkap 5 (lima): contoh surat terlampir) 2. Keterangan Domisili dari Desa / Kelurahan ; 3. Nomor rekening penerima bantuan dilampiri Copy buku rekening Bank Jateng yang masih aktif, rangkap 5 (lima); 4. Kwitansi ditandatangani oleh Ketua Kelompok



penerima dana



hibah/bansos dan dibubuhi cap/stempel rangkap 5 dan lembar pertama (I) bermaterai Rp.6.000,- (contoh terlampir) dan diisi sesuai nominal; 5. Rencana Penggunaan Dana yang akan diterima rangkap 5 (lima) contoh terlampir; 6. Susunan Pengurus / kepanitiaan rangkap 5 (lima) contoh terlampir; 7. Pakta Integritas yang ditandatangani oleh



Ketua Kelompok



penerima rangkap 5 (lima) lembar bermaterai Rp.6.000,- (contoh terlampir); 2



B. Menyampaikan berkas kelengkapan administrasi tersebut secara langsung ke Dinas Indagkop dan UMKM Kabupaten Banjarnegara (Sebagai Penaggungjawab Teknis Kagiatan Dana Hibah dan Bansos APBD Tahun 2013) paling lambat 3 (tiga) minggu setelah sosialisasi, serta membawa arsip proposal yang diajukan tahun 2012. III. PELAPORAN Setelah selesainya kegiatan para penerima dana hibah dan bansos APBD Tahun 2013 wajib untuk membuat laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan yang memuat : a. laporan penggunaan dana hibah / bantuan sosial oleh penerima; b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD untuk HIBAH dan surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan/proposal untuk BANSOS; dan c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan bagi penerima bantuan sosial berupa uang atau salinan bukti serah terima barang bagi penerima bantuan sosial berupa



barang.(ASLI



disimpan



penerima



sebagai



obyek



pemeriksaan ) IV. LAIN – LAIN Terhadap kewajiban penerima hibah APBD Tahun Anggaran 2013 adalah : 1.Membuat



Surat



penggunaan



Pertanggung



dana



dengan



Jawaban lampiran



(SPJ)



sesuai



bukti



dengan



pembelian



barang/pengeluaran belanja yang telah dibayarkan yang diterima dan dikirim ke Dinas Indagkop dan UMKM Kab. Banjarnegara rangkap 2 (dua) maksimal 2 (dua) bulan setelah bantuan diterima, kecuali untuk organisasi. 2.Paling lambat 7 (tujuh) hari setelah pencairan kegiatan harus dilaksanakan.



3



PERMOHONAN PENCAIRAN DANA HIBAH KOP LEMBAGA / YAYASAN / ORGANISASI Banjarnegara .............. 2013 Nomo r Lamp. Periha l



Kepada Yth. Bupati Banjarnegara



: : 1 (satu) berkas : Permohonan Pencairan Dana Hibah



Lewat Yth. Kepala DPPKAD selaku PPKD Di BANJARNEGARA



Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2013 Tentang APBD Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2013, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana Hibah dimaksud dengan persyaratan sebagaimana terlampir. Penyaluran dana Nama Alamat No. Rekening Bank



agar ditransfer ke rekening : : ..................................... : ..................................... : ..................................... : .....................................



Demikian untuk menjadikan maklum. Penerima Hibah



........................



4



PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA DENGAN KELOMPOK TANI/TERNAK/BUDIDAYA IKAN ......................... NOMOR : NOMOR :



TAHUN 2013 TAHUN 2013 TENTANG



HIBAH DUKUNGAN PENDANAAN .................................... Pada hari ini ________ tanggal _____________________ Bulan _______ tahun .......................... bertempat di Banjarnegara kami yang bertandatangan dibawah ini : Drs. SISWANTO, MSi



Asisten Administrasi Sekda, berkedudukan di Banjarnegara, Jalan A. Yani Nomor 16 Banjarnegara, bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemerintah Kabupaten Banjarnegara, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA



Nama PIHAK KEDUA



Ketua ........ Nama lembaga Penerima Hibah berkedudukan di Banjarnegara, bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Nama lembaga Kabupaten Banjarnegara, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA



Berdasarkan : 1. 2.



3. 4.



5. 6.



Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerahdaerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah; Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4286 (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4355); Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan, Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4400); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan mulai Berlakunya Undang-undang Nomor 13 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah ; Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ; 5



7. 8.



9.



10. 11. 12. 13.



14. 15.



16.



17.



Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 Hibah kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272) ; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Menetri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah; Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.07/2008 Tahun 2008 tentang Hibah Daerah ; Peraturan Menteri Keuangan Nomor 169/PMK.07/2008 Tahun 2008 tentang Tata Cara Penyaluran Hibah Kepada Pemerintah Daerah; Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 7 Seri A); Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2012 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2012 No. 9 Seri A); Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 725 Tahun 2009 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Banjarnegara Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 59 Tahun 2012 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2013 (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2012 Nomor 59 Seri E); Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 55 Tahun 2012 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Banjarnegara; Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor .......... Tahun ........... tentang Daftar Penerima Hibah .........................



PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK dan masing masing disebut PIHAK PARA PIHAK sepakat melakukan Perjanjian Hibah Daerah dukungan pendanaan ................. Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2013, dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 Hibah daerah merupakan salah satu bentuk instrumen bantuan bagi pemerintah kabupaten Banjarnegara, baik berbentuk uang, barang dan jasa yang dapat diberikan kepada pemerintah, pemerintah daerah lainnya, masyarakat dan organisasi kemasyarakatan secara selektif sesuai dengan urgensi dengan kepentingan daerah serta keuangan daerah dalam meningkatkan kesejahteraan dan pelayanan umum.



6



Pasal 2 (1) PIHAK PERTAMA menghibahkan kepada pihak kedua berupa dana sebesar Rp ...................... (..............................................) yang berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran ................, (2) PIHAK KEDUA menerima hibah berupa dana sebesar Rp ...................... (.........................................) Pasal 3 Dana hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, digunakan untuk pembayaran …………………….. Pasal 4 Penggunaan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 adalah untuk membiayai kegiatan : ……………………………. Pasal 5 (1)



(2) (3)



Dalam hal PIHAK KEDUA tidak menggunakan dana hibah sebagian atau seluruhnya sesuai dengan Rencana Anggaran Belanja (RAB), maka PIHAK PERTAMA dapat membatalkan perjanjian ini secara sepihak yang diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA; Pembatalan perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA wajib mempertanggungjawbkan dana yang telah digunakan; Mengenai perjanjian ini dan segala akibat hukumnya PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan sebagaimana termaktub dalam pasal 1266 KUH Perdata. Pasal 6



PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk : (1) Melaksanakan penatausahaan penggunaan dana hibah daerah Tahun Anggaran 2013 sesuai dengan ketentuan yang berlaku; (2) Mempertanggungjawabkan dan melaporkan penggunaan dana hibah secara bertahap kepada PIHAK PERTAMA melalui Kepala DPPKAD Kabupaten Banjarnegara sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebagai syarat pengambilan/pencairan dana tahap berikutnya; (3) Menyampaikan laporan akhir realisasi penggunaan dana hibah daerah kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (4) Dalam hal PIHAK KEDUA membuat laporan pertanggungjawaban menyimpang dan atau tidak sesuai dengan RAB, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.



Pasal 7



7



Dalam hal pelaksanaan dana hibah terjadi perselisihan, antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KETIGA, maka PIHAK PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan dan sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA Pasal 8 (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah untuk mufakat. (2) Apabila musyawarah tidak tercapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat mengajukan penyelesaian kepada Menteri Dalam Negeri. (3) Penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bersifat final dan mengikat PARA PIHAK. Pasal 9 (1) Tidak satupun pihak dikenai tanggung jawab untuk memenuhi kewajiban berdasarkan perjanjian ini sepanjang hal tersebut terhalangi, tercegah atau tertunda pelaksnaannya oleh keadaan kahar (force majeure). (2) Keadaan kahar termasuk kebakaran, ledakan, gempa bumi, angin topan/lisus, hujanbadai, banjir, wabah dan bencana lainnya, makar, huru hara, perang, perselisihan buruh, pemogokan, kebijakan pemerintah (moneter) yang berpengaruh langsung pada pelaksanaan perjanjian ini. (3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya keadaan kahar, PIHAK yang terkena membuat atau menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK yang tidak terkena dengan menerangkan keadaan kahar tersebut dan memberi perkiraan yang dapat dipercaya atas jangka waktu sejak keadaan kahar sampai pelaksanaan diharapkan terlaksana kembali.



Pasal 10 Perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK, dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. Pasal 11 Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2013. PIHAK KEDUA ...............................



PIHAK PERTAMA ...............................



...............................



...............................



PANITIA / KELOMPOK USAHA............................... KEGIATAN.................................................................. 8



DESA............................KEC........................................



RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Nama Kegiatan Desa / Kel Kecamatan Jumlah bantuan Volume Kegiatan NO Uraian



: : : : :



............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ Rp.......................................................................



Vol



Harga Satuan



Jumlah



Jumlah



Mengetahui : Kades / Lurah.......................



.........................................................., 2013 Ketua Panitia :



..............................................



( cap/stempel panitia ) ....................................



PANITIA / KELOMPOK.............................. KEGIATAN.................................................................. DESA............................KEC........................................



SUSUNAN PANITIA KEGIATAN ................................................................................. 9



PENANGGUNG



: KADES / LURAH........................................................



JAWAB KETUA



:



SEKRETARIS BENDAHARA PELAKSANA



. : ..................................................................................... : ..................................................................................... : 1....................................



.....................................................................................



2.................................... 3....................................



..................................., 2013 KETUA



.............................................. MENGETAHUI : KADES / LURAH.............................



............................................................



Contoh Penulisan dalam Kwitansi ( Kwitansi dibeli di TOKO ) No. ............... Telah terima dari Uang sejumlah



: Bendahara Pengeluaran PPKD Kab. Banjarnegara : Rp. .....................................................



Untuk



(........................................................... ) : Hibah .................................................



pembayaran



Desa ........................Kec. ................... Rekening No. ................Bank Jateng Cabang ........................ a.n ...................................................... 10



.....................................2013 Ketua Panitia Materai Rp. 6.000,Cap / stempel tanda tangan (nama terang)



CONTOH FORMAT KOP LEMBAGA / YAYASAN / ORGANISASI PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Lembaga Alamat Lembaga



: : : :



............................ ............................ ............................ ............................



Dalam angka pelaksanaan hibah daerah sesuai dengan NPHD Nomor ................ dan Nomor ................ tanggal ....................menyatakan bahwa saya : 11



a. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam NPHD; b. Bertanggung jawab secara formal dan meterial atas penggunaan dana hibah daerah; c. Melaporkan penggunaan dana hibah sesuai ketentuan yang tertuang dalam NPHD. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Banjarnegara,.................... Nama Lengkap Meterai Rp. 6000,…………………..



CONTOH FORMAT KOP LEMBAGA / YAYASAN / ORGANISASI LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG Banjarnegara ......... 2013 Nomo r Lamp. Periha l



: : 1 (satu) berkas : Laporan Penggunaan Dana Hibah



Kepada Yth. Bupati Banjarnegara Lewat Yth. Kepala DPPKAD selaku PPKD Di BANJARNEGARA 12



Bersama ini kami sampaikan, Laporan Penggunaan Dana Hibah sejumlah Rp ..................... ( .................................. rupiah). Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya yang tercantum dalam RAB/RPD dengan rincian sebagai berikut :



RINCIAN PENGGUNAAN DANA HIBAH ......... NO 1 1. 2. 3. 4.



PENGGUNAAN 2 .......................... .......................... .......................... .......................... TOTAL Demikian disampaikan sebagaimana mestinya.



JUMLAH 3



untuk



KETERANGAN 4



dapat



digunakan



Hormat kami, Penerima Hibah, ...............................



CONTOH FORMAT KOP LEMBAGA / YAYASAN / ORGANISASI



SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANG Nomor: ..............................



13



Yang bertanda tangan di bawah ini .................................... selaku Pimpinan



Organisasi/Lembaga………….., menyatakan bertanggungjawab



atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai NPHD dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Tempat, tanggal…… Penerima hibah ................



……………………………



CONTOH FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BANTUAN SOSIAL KOP LEMBAGA/YAYASAAN/ORGANISASI Banjarnegara ......... 2013 Nomo r



:



Kepada Yth. Bupati Banjarnegara 14



Lamp. Periha l



: 1 (satu) berkas : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Sosial



Lewat Yth. Kepala DPPKAD Selaku PPKD Di BANJARNEGARA



Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2012 Tentang APBD Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2013, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana Bantuan Sosial dimaksud dengan persyaratan sebagaimana terlampir. Penyaluran dana agar ditransfer ke rekening : Nama : ..................................... Alamat : ..................................... No. Rekening : ..................................... Bank : ..................................... Demikian untuk menjadikan maklum. Penerima Bansos



........................ Mengetahui : Kades / Lurah.......................



..............................................



PANITIA / KELOMPOK USAHA............................... KEGIATAN.................................................................. DESA............................KEC........................................



RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Nama Kegiatan Desa / Kel Kecamatan Jumlah bantuan Volume Kegiatan



: : : : :



............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ Rp....................................................................... 15



NO Uraian



Vol



Harga Satuan



Jumlah



Jumlah



Mengetahui : Kades / Lurah.......................



........................................., 2013 Ketua ….. ( cap/stempel panitia )



..............................................



....................................



KOP LEMBAGA/YAYASAAN/ORGANISASI PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Lembaga Alamat Lembaga



: : : :



Dalam angka pelaksanaan bantuan sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Banjarnegara, dengan ini menyatakan bahwa saya : a. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam proposal; 16



b. Bertanggung jawab secara formal dan meterial atas penggunaan dana bantuan sosial; c. Melaporkan penggunaan dana bantuan sosial sesuai ketentuan. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Bantuan Sosial ini ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Banjarnegara,.................... Penerima Bantuan Sosial Nama Lengkap



CONTOH FORMAT KOP LEMBAGA/YAYASAAN/ORGANISASI



LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG Banjarnegara ......... 2013 Nomo r Lamp. Periha l



: : 1 (satu) berkas : Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial



Kepada Yth. Bupati Banjarnegara Lewat Yth. Kepala DPPKAD selaku PPKD Di 17



BANJARNEGARA Bersama ini kami sampaikan, Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial sejumlah Rp ................. ( ......................... rupiah). Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut :



RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL ......... NO 1 1. 2. 3. 4.



PENGGUNAAN 2 .......................... .......................... .......................... .......................... TOTAL Demikian disampaikan sebagaimana mestinya.



JUMLAH 3



untuk



KETERANGAN 4



dapat



digunakan



Hormat kami, Penerima Bantuan Sosial, ...............................



CONTOH FORMAT KOP LEMBAGA/YAYASAAN/ORGANISASI



SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL Nomor: .............................. 18



Yang bertanda tangan di bawah ini .................................... selaku Pimpinan



Kelompok/Anggota



Masyarakat



bertanggungjawab atas penggunaan dana



…………..,



menyatakan



yang telah diterima sesuai



Usulan /RPD serta Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor..... Tahun.... dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Tempat, tanggal…… Penerima Bantuan Sosial ................



……………………………



19