Gangguan Pemenuhan Kebuthan Nutrisi (Stroke) [PDF]

Citation preview

LAPORAN INDIVIDU LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN STROK



Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Klinik Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan Dasar



Oleh: ALIFIA NANDA PUSPITA SANTOSO P17220194066



D- III KEPERAWATAN MALANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN AJARAN 2021/2022



LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI A. MASALAH KEPERAWATAN Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 



Konsep Nutrisi DEFINISI NUTRISI Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya (Satria, 2016). Kebutuhan nutrisi merupakan kebutuhan terhadap proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh (Hidayat and Uliyah, 2015). Kebutuhan nutrisi bagi tubuh merupakan suatu kebutuhan dasar manusia yang sangat penting. Dilihat dari segi kegunaannya, nutrisi merupakan sumber energi untuk segala aktivitas dalam sistem tubuh. Sumber nutrisi dalam tubuh berasal dari dalam tubuh sendiri, seperti glikogen yang terdapat dalam otot dan hati ataupun protein dan lemak dalam jaringan dan sumber lain yang berasal dari luar tubuh seperti yang sehari-hari dimakan oleh manusia. JENIS-JENIS NUTRISI a. Karbohidrat Karbohidrat merupakan zat gizi yang terdapat dalam makanan, pada umumnya dalam bentuk amilum. Pembentukan amilum terjadi dalam mulut melalui enzim ptialin yang ada dalam air ludah. Penyerapan karbohidrat yang dikonsumsi masih dapat ditemukan dalam 3 bentuk yaitu, polisakarida, disakarida, dan monosakarida. Disakarida dan monosakarida mempunyai sifat mudah larut dalam air sehingga dapat diserap melewati dinding usus/ mukosa usus mengikuti hukum disfusi osmosis dan tidak memerlukan tenaga serta langsung memasuki



pembuluh darah. Proses penyerapan yang tidak memerlukan tenaga dan mengikuti hukum difusi osmosis dikenal sebagai penyerapan pasif. b. Lemak Pencernaan lemak dimulai dalam lambung, karena dalam mulut tidak ada enzim pemecah lemak. Lambung mengeluarkan enzim lipase unuk mengubah sebagian kecil lemak menjadi asam lemak dan gliserin, kemudian diangkut melalui getah bening dan selanjutnya masuk kedalam peredaran darah untuk kemudian tiba dihati. Sintesis kembali terjadi dalam saluran getah bening, mengubah lemak gliserin menjadi lemak seperti aslinya.



c. Protein Kelenjar ludah dalam mulut tidak membuat enzim protease. Enzim protease baru terdapat dalam lambung, yaitu pepsin, yang mengubah protein menjadi albuminosa dan pepton. Kemudian, tripsin dalam usus 12 jari yang berasal dari pankreas mengubah sisa protein yang belum sempurna menjadi albuminosa dan pepton. Dalam usus halus, albuminosa dan pepton seluruhnya diubah oleh enzim pepsin menjadi asam asam amino yang siap untuk diserap .



d. Vitamin Pencernaan vitamin melibatkan penguraiannya menjadi molekul molekul yang lebih kecil sehingga dapat diserap dengan efektif. Beberapa penyerapa dilakukan dengan difusi sederhana, tetapi sistem transformasi aktif sangat penting untuk memastikan pemasukkan yang cukup. Vitamin yang larut dalam lemak diserap oleh sistem transportasi aktif yang juga membawa lemak keseluruh tubuh, sedang vitamin yang larut dalam air mempunyai beberapa variasi mekanisme transportasi aktif. Sebagai contoh, faktor dasar yang dihasilkan oleh lambung memudahkan penyerapan vitamin B12. Tanpa faktor tersebut, tubuh tidak mampu menyerap dengan cukup, sehingga menyebabkan



terjadinya defisiensi vitamin tersebut. e. Mineral Mineral tidak membutuhkan pencernaan. Mineral hadir dalam bentuk



tertentu



sehingga



tubuh



mudah



untuk



memprosesnya.



Umumnya, mineral diserap dengan mudah melalui dinding usus halus secara difusi pasif maupun transportasi aktif. Tabel 4. Jenis Mineral, sumber dan fungsi Jenis mineral



Sumber



Kalsium



Susu



Fungsi Pembentukan gigi dan tulang, aktivitas neuromuscular,dan koagulasi darah



Fosfor



Telur,daging, susu



Penyangga pembentukan gusi dan tulang



Yodium



Garam beryodium dan makanan laut



Pengaturan metabolisme tubuh dan memperlancar pertumbuhan



Besi



Hati, telur, daging



Komponen haemoglobin dan membantu oksidasi



Magnesium



Biji bijian, susu, daging



dalam sel Pengaktifan enzim,pembentukan gigi dan tulang, dan membantu kegiatan



Zinc



f. Air



Makanan laut dan hati



neuromuscular Bahan pembentuk enzim dan insulin



Air merupakan zat makanan paling mendasar yang dibutuhkan oleh tubuh manusia. Tubuh manusia terdiri atas 50-70% air. Asupan air secara teratur sangat penting bagi makhluk hidup untuk bertahan hidup dibandingkan dengan pemasukan nutrisi lain. Bayi memiliki proporsi air yang lebih besar dibandingkan orang dewasa. Semakin tua umur seseorang, maka proporsi air didalam tubuhnya akan semakin berkurang. Pada orang dewasa, asupan air berkisar 1200-1500 cc per hari, namun dianjurkan sebanyak 1900cc sebagai batas optimum. Selain itu, air yang masuk kedalam tubuh melalui makanan lain berkisar 500900 cc per hari. Air juga dapat diperoleh melalui hasil akhir proses oksidasi. (Satria, 2016)



SISTEM



TUBUH



YANG



BERPERAN



DALAM



PEMENUHAN



KEBUTUHAN NUTRISI Sistem yang berperan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah sistem pencernaan yang terdiri atas saluran pencernaan dan organ aksesori. Saluran pencernaan dimulai dari mulut sampai usus halus bagian distal, sedangkan organ aksesori terdiri atas hati, kantung empedu, dan pankreas. Ketiga organ ini membantu terlaksananya sistem pencernaan makan secara kimiawi. a) Mulut Mulut merupakan bagian awal dari saluran pencernaan dan terdiri atas dua bagian luar yang sempit (vestibula), yaitu ruang diantara gusi, gigi, bibir, pipi, dan bagian dalam, yaitu rongga mulut. Di dalam mulut, makanan mengalami proses mekanis melalui pengunyahan yang akan membuat makanan dapat hancur sampai merata, dibantu oleh enzim amilase yang akan memecah amilum yang terkandung dalam makanan menjadi maltosa.



b) Faring dan Esofagus



Faring merupakan bagian saluran pencernaan yang terletak dibelakang hidung, mulut, dan laring. Faring langsung berhubungan dengan esofagus. Esofagus merupakan bagian yang berfungsi menghantarkan makanan dari faring menuju lambung. Esofagus berbentuk silender yang berongga dengan panjang kurang lebih dua sentimeter dengan kedua ujungnya dilindungi oleh sfingter. Dalam keadaan normal, sfingter bagian atas selalu tertutup, kecuali bila ada makanan masuk ke dalam lambung. Keadaan ini bertujuan untuk mencegah gerakan balik sisi ke organ bagian atas, yaitu esofagus. Proses penghantaran makanan dilakukan dengan cara peristaltik, yaitu lingkaran serabut otot di depan makanan mengendor dan yang di belakang makanan berkontraksi. c) Lambung Lambung berhubungan langsung dengan esofagus melalui orifisium atau kardia dan dengan duodenum melalui orifisium pilorik. Makanan berada pada lambung selama 2-6 jam, kemudian bercampur dengan getah lambung (cairan asam bening tak berwarna) yang mengandung 0,4% HCl untuk mengasamkan semua makanan serta bekerja sebagai antiseptik dan disinfektan. Dalam getah lambung terdapat beberapa enzim, diantaranya pepsin, dihasilkan oleh pepsinogen, serta berfungsi mengubah makanan menjadi bahan yang lebih mudah larut dan renin, berfungsi membekukan susu atau membentuk kasein dari kaseinogen yang dapat larut. d) Usus Halus Usus halus merupakan tabung berlipat-lipat dengan panjang kurang lebih 2,5 meter dalam keadaan hidup. Kemudian akan bertambah panjang menjadi kurang lebih 6 meter pada orang yang telah meninggal, akibat adanya relaksasi otot yang telah kehilangan tonusnya. Usus halus berfungsi mencerna dan mengabsorpsi chime dari lambung. Zat-zat makanan yang telah halus akan diabsorpsi didalam usus halus, yaitu pada duodenum, dan disini terjadi absorpsi besi, kalsium dengan bantuan vitamin D, vitamin A, D, E dan K dengan bantuan empedu dan asam folat. e) Usus Besar



Usus besar atau disebut juga sebagai kolon merupakan sambungan dari usus halus yang memiliki panjang kurang lebih 1,5 meter. Kolon terbagi atas asenden, transversum, desenden, sigmoid, dan berakhir di rektum yang panjangnya kira-kira 10 cm dari usus besar, dimulai dari kolon sigmoideus dan berakhir pada saluran anal. Tempat kolon asenden membentuk belokan tajam di abdomen atas bagian kanan disebut fleksura hepatis, sedang tempat kolon transversum membentuk belokan tajam di abdomen atau bagian kiri disebut fleksura lienalis. Fungsi utama usus besar adalah mengabsorbsi air (kurang lebih 90%), elektrolit, vitamin, dan sedikit glukosa. Kapasitas absorbsi air kurang lebih 5.000 cc/hari. Flora yang terdapat dalam usus besar berfungsi untuk menyintesis vitamin K dan B serta memungkinkan pembusukan sisa – sisa makanan.



f) Hati Hati merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh yang terletak di bagian paling atas rongga abdomen, di sebelah kanan di bawah diafragma, dan memiliki berat kurang lebih 1.500 gram (kira-kira 2,5% orang dewasa). Hati terdiri dari dua lobus, yaitu lobus kanan dan kiri yang dipisahkan oleh ligamen falsiformis. Pada lobus kanan bagian belakang kantong empedu terdapat sel yang bersifat fagositosis terhadap bakteri dan benda asing lain dalam darah. Fungsi hati adalah menghasilkan cairan empedu, fagositosis bakteri, dan benda asing lainnya, memproduksi sel darah merah, dan menyimpan glikogen. g) Kantong Empedu Kantong empedu merupakan sebuah organ berbentuk seperti kantong yang terletak di bawah kanan hati atau lekukan permukaan bawah hati sampai pinggiran depan yang memiliki panjang 8-12 cm dan kapasitas 40-60 cm³. Fungsi kantong empedu adalah tempat menyimpan cairan empedu, memekatkan cairan empedu yang berfungsi memberi pH sesuai dengan pH optimim enzim-enzim pada usus halus, mengemulsi garam-garam empedu, mengemulsi lemak, mengekskresi beberapa zat yang tak digunakan oleh tubuh, dan memberi warna pada feses, yaitu kuning kehijau-hijauan



(dihasilkan oleg pigmen empedu). Cairan empedu mengandung air, garam empedu, lemak, kolesterol, pigmen fosfolipid, dan sedikit protein. h) Pankreas Pankreas merupakan kelenjar yang strukturnya sama seperti kelenjar ludah dan memiliki panjang kurang lebih 15 cm. Pankreas terdiri atas tiga bagian, yaitu bagian kepala pankreas yang paling lebar, badan pankreas yang letaknya di belakang lambung dan di depan vertebrata lumbalis pertama, serta bagian ekor pankreas yang merupakan bagian runcing di sebelah kiri dan menyentuh limpa. Pankreas memiliki dua fungsi, yaitu fungsi eksokrin yang dilaksanakan oleh sel sekretori yang membentuk getah pankeras berisi enzim serta elektrolit dan fungsi endokrin yang tersebar di antara alveoli pankreas. (Syahlah, 2017)



STATUS NUTRISI Karakteristik status nutrisi ditentukan melalui adanya Indeks Massa Tubuh (Body Mass Index – BMI) dan Berat Badan Ideal (Ideal Body Weight – IBW ) a) Body Mass Index (BMI) Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan. BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh dan sebagai panduan untuk mengkaji kelebihan berat badan dan obesitas. Rumus BMI diperhitungkan



b) Ideal Body Weight (IBW) Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat. Rumus IBW diperhitungkan (TB – 100 ) + 10%



(NURMAYASARI, 2019)



MASALAH KENUTUHAN NUTRISI a) Kekurangan Nutrisi Merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak berpuasa



(normal)



atau



resiko



penurunan



berat



badan



akibat



ketidakcukupan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme. Tanda klinis :  Berat badan 10-20% dibawah normal 



Tinggi badan di bawah ideal.







Lingkar kulit trisep lengan tengah kurang dari 60% ukuran standar







Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot







Adanya penurunan transferin



Kemungkinan penyebab : 



Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulian mencerna kalori akibat infeksi atau kanker.







Disfagia karena adanya kelainan persarafan







Penurunan absorpsi nutrisi akibat penyakit crohn atau intoleransi laktosa.







Nafsu makan menurun



b) Kelebihan Nutrisi 



Obesitas







Malnutrisi







Diabetes melitus dan hipertensi







Penyakit jantung koroner







Kanker







Anoreksia Nervosa



(Satria, 2016) PATHWAY Pola makan tidak teratur, tidak nafsu makan, mual,



Berkurangnya pemasukan makanan



Kekosongan lambung



Berlebihnya pemasukan makanan



Zat makanan tersimpan di jaringan adipose dipakai sebagai energi



Erosi Pada Lambung ( Gesekan ) Berat tubuh meningkat



Produksi HCL meningkat Kelebihan Nutrisi



Asam Lambung Refleks



Berkurangnya Pemasukan Makanan



Intake Makanan Tidak Adekuat



Kekurangan Nutrisi



B. TINJAUAN PENYAKIT Definisi Stroke Stroke merupakan defisit neurologis



baik



fokal



atau



global



yang



disebabkan gangguan suplai pembuluh darah otak serebral yang terjadi lebih dari 24 jam (Musadir, 2019). Stroke adalah gangguan fungsi otak akibat aliran darah ke otak mengalami gangguan karena adanya robekan atau sumbatan pada pembuluh darah arteri yang menuju otak, sehingga nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan otak tidak terpenuhi dengan baik, pada akhirnya menyebabkan hilangnya sensasi, gerakan volunteer atau bagian tubuh (Noviyanti, 2014). Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak (Muttaqin, 2008). Stroke adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang timbul secara mendadak dan akut dalam beberapa detik atau secara tepat dalam beberapa jam yang berlangsung lebih dari 24 jam dengan gejala atau tanda tanda sesuai daerah yang terganggu (Irfan, 2010). KLASIFIKASI STROKE a. Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi 2 yaitu : 1. Stroke Iskemik Hampir 85% stroke di sebabkan oleh, sumbatan bekuan darah, penyempitan sebuah arteri atau beberapa arteri yang mengarah ke otak, atau embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranial (arteri yang berada di luar tengkorak). Ini di sebut sebagai infark otak atau stroke iskemik.Pada orang berusia lanjut lebih dari 65 tahun, penyumbatan atau penyempitan dapat disebabkan oleh aterosklerosis (mengerasnya arteri). Hal inilah yang terjadi pada hampir dua pertiga insan stroke iskemik. Emboli cenderung terjadi pada orang yang mengidap penyakit jantung (misalnya denyut jantung yang cepat tidak teratur, penyakit katub



jantung dan sebagainya) secara rata-rata seperempat dari stroke iskemik di sebabkan oleh emboli, biasanya dari jantung (stroke kardioembolik) bekuan darah dari jantung umumnya terbentuk akibat denyut jantung yang tidak teratur (misalnya fibrilasi atrium), kelainan katup jantung (termasuk katub buatan dan kerusakan katub akibat penyakit rematik jantung), infeksi di dalam jantung (di kenal sebagai endocarditis) dan pembedahan jantung. Penyebab lain seperti gangguan darah, peradangan dan infeksi merupakan penyebab sekitar 5-10% kasus stroke iskemik, dan menjadi penyebab tersering pada orang berusia muda.namun, penyebab pasti dari sebagian stroke iskemik tetap tidak di ketahui meskipun telah dilakukan pemeriksaan yang mendalam. Sebagian stroke iskemik terjadi di hemisfer otak, meskipun sebagian terjadi di serebelum (otak kecil) atau batang otak. Beberapa stroke iskemik di hemisfer tampaknya bersifat ringan (Sekitar 20% dari semua stroke iskemik) stroke ini asimptomatik (tidak bergejala, hal ini terjadi ada sekitar. sepertiga



pasien



usia



lanjut)



atau



hanya



menimbulkan



kecanggungan, kelemahan ringan atau masalah daya ingat. Namun stroke ringan ganda dan berulang dapat menimbulkan cacat berat, penurunan kognitif dan dimensia. Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari (Wijaya and Putri, 2013). 2. Stroke Hemoragik Stroke hemoragik di sebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau ke dalam ruang subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia subaraknoid). Ini adalah jenis stroke yang paling mematikan, tetapi relative hanya menyusun sebgian kecil dari stroke total, 10-15% untuk perdarahan intraserebrum dan 5% untuk perdarahan subaraknoid (Irfan, 2010). Biasanya kejadianya



saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat (Wijaya and Putri, 2013). Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non Hemoragik Stroke hemoragik



Kriteria Perbedaan Parenchymatous Subarachnoi Hemorrhage d Hemorrhage



Stroke Iskemik Trombosis of cerebral vessels



Embolism of cerebral vessels



Usia



40-60 th



20-40 th



50th



Tanda Awal



Sakit kepala menetap



Sakit kepala sementara



Serangan TIA (iskemik sementara)



Tidak penting pada sumber emboli Tidak sakit kepala



Saat timbulnya penyakit



Mendadak, kadang pada saat melakukan aktivitas dan adanya tekanan mental



Mendadak, merasa ada tiupan di kepala



Pucat



Pucat



Gangguan kesadaran



Penurunan kesadaran mendadak



Gangguan kesadaran reversible



Kecepatan menurunnya sesuai dengan memberatnya defisit neurologis



Sakit kepala



Kadang-kadang



Kadangkadang



Jarang



Sering pada awal kejadian atau perubahan yang terjadi sesuai dengan beratnya defisit neurologis Jarang



Motor Exitation



Kadang-kadang



Kadangkadang



Jarang



Jarang



Muntah



70-80%



>50%



Jarang 2-5%



Kadangkadang (2530%)



Pernapasan (Breathing)



Irreguler, mengorok



Kadang CheyneStokes



Jarang terjadi gangguan pada kasus proses hemisfer



Jarang terjadi gangguan pada kasus proses hemisfer



Kecepata n nadi 80100x/me nit



Mungkin cepat dan halus



Bergantung pada etiologi penyakit jantung



Patoogi jantung jarang



Lebih sering kardiosklerosis , tanda hipertonik jantung



Alat jantung endokarditis , aritmia kardiak



Jarang meningk at (mungki n menetap tak berubah) Bisa tidak ada. Jarang pada lutut



Bervariasi



Bervariasi



Hemiparesis lebih prominen pada salah satu ekstremitas bisa mengarah ke hemiplegia



Hemipares is, kelemahan di salah satu ekstremitas lebih tampak daripada yang lainnya. Kadangkadang



Kemungkina n bronchorrea bronchor rea



Nadi (pulse)



Tegang, bradikardia lebih sering daripada takikardia Jantung Batas (heart) jantung mengalami dilatasi, tekanan aorta terdengar pada bunyi jantung II Tekanan Hipertensi darah (blood arteri preassure)



Paresis atau plegia ekstremitas



Hemiplegi a dengan aktivitas berlebih, ekstensi abnormal



Tanda Patologi



mengarah ke hemplegia Unilateral



Kadangkadang bilateral, tampak lesi pada salah satu sisi serebral Cepat



Kadangkadang mengara h ke bilateral



Unilateral l



Cepat



Secara perlahan



Cepat



Serangan



Jarang



30%



Jarang



Jarang



Tanda awal iritasi meningeal



Kadangkadang



Hamper selalu



Jarang



Jarang pada gejala awal penyakit



Pergerakan mata



Kadangkadang



Kadangkadang



Kadangkadang



Jarang



Cairan Berdarah atau cerebrospina xanthocromic dengan peningkatan tekanan



Kadangkadang perdarahan



Tidak berawarna dan jernih



Tidak berwarna dan jernih



Fundus mata



Kadang-kadang perdarahan dan perubahan pembuluh darah



Jarang perdarahan



Perubahan sklerotik pembuluhan darah



Perbedaan perubahan pembuluh darah (arteroskler o sis dan vaskulitis)



Echo-EG



Terdapat tanda pergantian Mecho dan



tidak terdapat pergantian



Tidak terdapat tanda pergantian M-



Rata-rata perkembang an penyakit



hematoma



tanda Mecho di edema otak dan hipertensi intrakranial



echo atau kemungkinan pergantia hingga 2mm keutuhan hemisfer pada hari pertama serangan stroke



b. Berdasarkan deficit neurologis dibagi menjadi 4 jenis, yaitu : 1. Transient Ischemic Attack (TIA) Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan timbulnya defisit neurologis akut yang berlangsung kurang kurang dari 24 jam. Stroke ini tidak akan meninggalkan gejala sisa sehingga pasien tidak terlihat pernah mengalami serangan stroke. Akan tetapi adanya TIA merupakan suatu peringatan akan serangan stroke selanjutnya sehingga tidak boleh di abaikan begitu saja. 2. Reversible Ischemic Neurological Deficid (RIND) Kondisi RIND hampir sama dengan TIA, hanya saja berlangsung lebih lama, maksimal 1 minggu (7 hari). RIND juga tidak meninggalkan gejala sisa. 3. Complete Stoke Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan deficit neurologis akut yang berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke ini akan meninggalkan gejala sisa. 4. Stroke in Evolution Stroke ini merupakan



jenis



yang terberat



dan sulit



di tentukan



prognosanya.Hal ini disebabkan kondisi pasien yang cenderung labil, berubah-ubah, dan dapat mengarah ke kondisi yang lebih buruk. c. Berdasarkan klinisnya, stroke dibagi menjadi 2, yaitu : 1. Lacunar Syndromes (LACS) Terjadi penyumbatan tunggal pada lubang arteri sehingga



menyebabkan area terbatas akibat infark yang disebut dengan lacune. Istilah lacune adalah salah satu yang patologis dan akan tetapi terdapat beberapa kasus di literature yang memiliki kolerasi patologi dengan klinikoradiologikal. Mayoritas lacune terjadi di area seperti nucleus lentiform dan gejala klinisnya tidak di ketahui.Terkadang terjadi kemunduran kognitif pada pasien. Lacunar yang lain juga dapat mengenai kapsula interna dan pons di mana akan mempengaruhi traktus asendens dan desendens yang menyebabkan defisit klinis yang luas. Bila di ketahui lebih awal tentang dasar pola neuovaskuler, lesi tersebut dapat di kurangi sehingga mempunyai tingkat kognitif dan fungsi visual yang lebih tinggi. Jadi LACS memiliki defisit maksimal dari gangguan pembuluh darah tunggal, tanpa gsnggusn visual, tidak ada gangguan pada level fungsi kortikal yang lebih tinggi serta tidak ada tanda gangguan pada batang otak 2. Posterior Circulation Syndromes (POCS) Menyebabkan kelumpuhan bagian saraf cranial ipsilateral (tunggal maupun



majemuk)



dengan



kontralateral



defisit



snsorik



meupun



motoric.Terjadi pula defisit motorik-motorik bilateral.Gangguan gerak bola mata (horizontal maupun vertical), gangguan cerebellar tanpa defisit traktus bagian ipsilateral, terjadi hemianopia atau kebutaan kortikal.POCS merupakan gangguan fungsi pada tingkatan kortikal yang lebih tinggi atau sepanjang yang dapat di kategorikan sebagai. ETIOLOGI STROKE Penyebab stroke ada 2 macam, yaitu adanya sumbatan di pembuluh darah (trombus) dan adanya pembuluh darah yang pecah. Umumnya stroke diderita oleh orang tua, karena proses penuaan menyebabkan pembuluh darah mengeras dan menyempit (arteriosclerosis) dan adanya lemak yang menyumbat pembuluh darah (atherosclerosis). Tapi beberapa kasus terakhir menunjukkan peningkatan kasus stroke yang terjadi pada usia remaja dan usia produktif (15 – 40 tahun) (Noviyanti, 2014). Stroke iskemik biasanya disebabkan adanya gumpalan yangmenyumbat



pembuluh darah dan menimbulkan hilangnya suplai darah keotak. Gumpalan dapat berkembang dari akumulasi lemak atau plak aterosklerotik di dalam pembuluh darah. Faktor resikonya antara lain hipertensi, obesitas, merokok, peningkatan kadar lipid darah,diabetes dan riwayat penyakit jantung dan vaskular dalam keluarga. Stroke hemoragik enam hingga tujuh persen terjadi akibat adanya perdarahan subaraknoid (subarachnoid hemorrhage), yang mana perdarahan masuk ke ruang subaraknoid yang biasanya berasal dari pecarnya aneurisma otak atau AVM (malformasi arteriovenosa). Hipertensi, merokok, alkohol, dan stimulan adalah faktor resiko dari penyakit ini.Perdarahan subaraknoid bisa berakibat pada koma atau kematian.Pada aneurisma otak, dinding pembuluh darah melemah yang bisa terjadi kongenital atau akibat cedera otak yang meregangkan dan merobek lapisan tengah dinding arteri(Terry & Weaver, 2013) dalam (Ummaroh, 2019). PATOFISIOLOGI Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen. Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat mengarah pada gejalan yang dapat menyebabkan nekrosisi mikroskopik



neuron-neuron.



Area



nekrotik



kemudian



disebur



infark.



Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia mum (karena henti jantung atau hipotensi) atau hipoksia karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk bernafas. Stroke karena embolus dapat mengakibatkan akibat dari bekuan darah, udara, palque, ateroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorrhagi maka faktor pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat terjadi ruptur dan dapat menyebabkan hemorrhagi (Wijaya and Putri, 2013). Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan pertama sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan kematian pada area yang luas.Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat terkena(Wijaya and Putri, 2013).



MANIFESTASI KLINIS Secara garis besar, stroke dibagi menjadi stroke hemoragik (stroke perdarahan) yang ditandai dengan terlalu banyak darah dalam rongga tengkorak tertutup, dan stroke non hemoragik (stroke iskemik) yang ditandai dengan terlalu sedikit darah untuk memasok oksigen dan nutrisi supaya cukup ke bagian otak. Pembedaan antara stroke hemoragik dengan stroke non hemoragik dalam mendiagnosis sangatlah penting untuk manajemen stroke dan penentuan terapi. Dari keseluruhan kasus stroke yang terjadi 88% di antaranya merupakan stroke non



hemoragik



dan



12%



sisanya



adalah



stroke



hemoragik



Stroke



diklasifikasikan menjadi dua (Kemenkes, 2018). Menurut Oktavianus (2014) dalam (Ummaroh, 2019) manifestasi klinis stroke sebagai berikut : a. Stroke iskemik Tanda dan gejala yang sering muncul yaitu: 1. Transient ischemic attack (TIA) Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap. 2. Reversible Ischemic Neurogic Difisit (RIND) Gejala timbul lebih dari 24 jam. 3. Progressing stroke atau stroke inevolution Gejala makin lama makin berat (progresif) disebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat 4. Sudah menetap atau permanen b. Stroke hemoragik Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena. 1. Lobus parietal, fungsinya yaitu untuk sensasi somatik, kesadaran menempatkan posisi. 2. Lobus temporal, fungsinya yaitu untuk mempengaruhi indra dan memori 3. Lobus oksipital, fungsinya yaitu untuk penglihatan



4. Lobus frontal, fungsinya untuk mempengaruhi mental, emosi, fungsi fisik, intelektual. Stroke dapat mempengaruhi fungsi tubuh. Adapun beberapa gangguanyang dialami pasien yaitu : 1) Pengaruh teradap status mental: tidak sadar, confuse 2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguansentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan, hemiplegi (lumpuh tubuh sebelah). 3) Pengaruh terhadap komunikasi: afasia (kehilangan bahasa), disartria (bicara tidak jelas). Pasien



stroke



hemoragik



dapat



mengalami



trias



TIK



yang



mengindikasikan adanya peningkatan volume di dalam kepala.Trias TIK yaitu muntah proyektil, pusing dan pupil edem.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang untuk menentukan type stroke secara akurat adalah pemeriksaan CT-Scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI), akan tetapi alat penunjang ini relatif mahal dan tidak dapat diakses untuk sebagian besar rumah sakit yang masih kekurangan sumber daya. Pada situasi tertentu, terutama pra rumah sakit atau dokter layanan primer, sangat dibutuhkan suatu alternatif sistem skor stroke yang dapat cepat dalam membedakan stroke Hemoragik dan stroke Infark (Sutarwi, Bakhtiar and Rochana, 2020) Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk memastikan jenis serangan stroke, letak sumbatan atau penyempitan pembuluh darah, letak perdarahan, serta luas jaringan otak yang mengalami kerusakan (Indrawati, Sari and Catur Setia Dewi, 2016) 1. CT-Scan Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark (Wijaya and Putri, 2013) 2. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI).Pemeriksaan MRI



menunjukkan daerah yang mengalami infark atau hemoragik (Oktavianus,



2014). MRI mempunyai banyak keunggulan dibanding CT dalam mengevaluasi stroke, MRI lebih sensitif dalam mendeteksi infark, terutama yang berlokasi dibatang otak dan serebelum 3. Pemeriksaan magnetic resonance angiography (MRA) Merupakan metode non-infasif yang memperlihatkan arteri karotis dan sirkulasi serebral serta dapat menunjukan adanya oklusi 



Pemeriksaan



ultrasonografi



karotis



dan



dopler



transkranial



Mengukur aliran darah serebral dan mendeteksi penurunan aliran darah stenosis di dalam arteri karotis dan arterivetebrobasilaris selain menunjukan luasnya sirkulasi kolateral.Kedua pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengkaji perburukkan penyakit vaskular dan mengevaluasi efek terapi yang ditimbulkan pada vasospasme, seperti yang terjadi pada perdarahan subaraknoid.Angiografi serebral merupakan prosedur invasif yang menggunakan media kontras untuk menunjukan pembuluh darah serebral, kepatenan, dan lokasi stenosis, oklusi atau aneurisma.Pemeriksaan aliran darah serebral membantu menentukan derajat vasopasme. 



Pemeriksaan lumbal pungsi Pemeriksaan



fungsi



lumbal



menunjukkan



adanya



tekanan



(Oktavianus, 2014). Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA, sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial (Wijaya and Putri, 2013). 1) Pemeriksaan EKG Dapat membantu mengidentifikasi penyebab kardiak jika stroke emboli dicurigai terjadi 2) Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan elektrolit, fungsi ginjal, kadar glukosa, lipid, kolestrol, dan trigliserida dilakukan untuk membantu menegakan diagnose(Hartono, 2010). 3) EEG



(Electro



Enchepalografi)Mengidentifikasi



masalah



didasarkan pada gelombang otak atau mungkin memperlihatkan



daerah lesi yang spesifik (Wijaya and Putri, 2013) 4) Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obtruksi arteri, oklusi/ruptur (Wijaya and Putri, 2013) 5) Sinar X tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trobus serebral. Klasifikasi parsial dinding, aneurisma pada perdarahan sub arachnoid (Wijaya and Putri, 2013) 6) Pemeriksaan foto thorax Dapat



memperlihatkan



keadaan



jantung,



apakah



terdapat



pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari masa yang meluas (Wijaya and Putri, 2013)



PENATALAKSANAAN Penanganan stroke ditentukan oleh penyebab stroke dan dapat berupa terapi farmasi, radiologi intervensional, atau pun pembedahan. Untuk stroke iskemik, terapi bertujuan untuk meningkatkan perfusi darah keotak, membantu lisis bekuan darah dan mencegah trombosis lanjutan, melindungi jaringan otak yang masih aktif, dan mencegah cedera sekunder lain. Pada stroke hemoragik, tujuan terapi adalah mencegah kerusakan sekunder dengan mengendalikan tekanan intrakranial dan vasospasme, serta mencegah perdarahan lebih lanjut



a. Farmakologis 



Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan







Dapat



diberikan



intraarterial.



histamin,



aminophilin,



asetazolamid,



papaverin







Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombositmemainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan ambolisasi. Antiagresi trombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.







Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler



b. Non Farmakologis Berikut ini beberapa jenis terapi yang dapat dijalankan terkait proses pemulihan kondisi pasca stroke : 



Terapi Wicara Terapi wicara membantu penderita untuk mengunyah, berbicara, maupun mengerti kembali kata – kata







Fisioterapi Kegunaan metode fisioterapi yang digunakan untuk menangani kondisi stroke stadium akut bertujuan untuk : a. Mencegah komplikasi pada fungsi paru akibat tirah baring yang lambat b. Menghambat



spastisitas,



pola



sinergis



ketika ada



peningkatan tonus c. Mengurangi oedem pada anggota gerak atas dan bawah sisi sakit d. Merangsang timbulnya tonus ke arah normal, pola gerak dan koordinasi gerak e. Meningkatkan kemampuanaktivitas fungsional 



Akupuntur Akupuntur merupakan metode penyembuhan dengan cara memasukkan jarum dititik-titk tertentupada tubuh penderita stroke. Akupuntur dapat mempersingkat waktu penyembuhan dan pemulihan gerak motorik serta ketrampilan sehari-hari







Terapi Ozon Terapi ozon bermanfaat untuk melancarkan peredaran darah ke otak, membuka dan mencegah penyempitan pembuluh darah otak, mencegah



kerusakan sel-sel otak akibat kekurangan oksigen, merehabilitasi pasien pasca serangan stroke agar fungsi organ tubuh yang terganggu dapat pulih kembali, meningkatkan sistem kekebalan tubuh, serta mengendalikan kadar kolestrol dan tekanan darah 



Terapi Sonolisis (Sonolysis Theraphy) Terapi ini bertujuan untuk memecahkan sumbatan pada pembuluh darah agar menjadi partikel-partikel kecil yang sangat halus sehingga tidak menjadi resiko untuk timbulnya sumbatan-sumbatan baru ditempat lain. Terapi sonolisis ini dilakukan dengan teknik ultrasound dan tanpa menggunakan obat-obatan.







Hidroterapi Kolam hidroterapi digunakan untuk merehabilitasi gangguan saraf motorik pasien pascastroke. Kolam hidroterapi berisi air hangat yang membuat tubuh bisa bergerak lancar, memperlancar peredaran darah dengan melebarnya



pembuluh



darah,



dan



memberikan



ketenangan.kolam



hidroterapi memungkinkan pasien untuk berlatih menggerakan anggota tubuh tanpa resiko cedera akibat terjatuh 



Senam Ergonomik Senam ini berfungsi untuk melatih otot-otot yang kaku dengan gerakangerakan yang ringan dan tidak menimbulkan rasa sakit bagi penderitanya. Senam



ergonomik



diawali



dengan



menarik



napas



menggunakan



pernapasan dada. Hal ini bertujuan supaya paru-paru dapat lebih banyak menghimpun udara. Ketika napas, oksigen dialirkan keotak yang memerlukan oksigen dalam jumlah yang banyak supaya dapat berfungsi dengan baik. Dengan demikian, senam ergonomik dapat dikatakan membantu



penderita



stroke



karena



kondisi



stroke



merupakan



terganggunya suplai oksigen ke otak 



Yoga (Terapi Meditasi) Yoga menurunkan resiko terkena stroke dengan meningkatkan suplai darah keotak bila yoga dilakukan secara teratur. Aktivitas yang dilakukan dalam yoga khusus penderita stroke yaitu latihan peregangan seluruh bagian tubuh, memijit organ-organ internal, kelenjar, sistem peredaran



darah dan sistem pembuangan, demikian pernyataan Rahmat Darmawan, seorang master of energy yang juga praktisi yoga 



Terapi Musik Penelitian mengungkapkan bahwa dengan mendengarkan musik setiap hari, penderita akan mengalami peningkatan pada ingatan verbalnya dan memiliki mood yang lebih baikdibandingkan dengan penderita stroke yang tidak mendengarkan musik. Selain itu, mendengarkan musik pada tahap awal pascastroke dapat meningkatkan pemulihan daya kognitif dan mencegah munculnya perasaan negatif







Terapi Bekam Dalam konsep bekam, darah kotor yaitu darah yang tidak berfungsi lagi, sehingga tidak diperlukan tubuh dan harus dibuang. Bekam juga dapat menurunkan tekanan darah berkurang setelah dibekam. Dengan terhindar dari penggumpalan darah dan tekanan darah tinggi dapat mencegah dan mengobati stroke







Terapi Nutrisi Beberap zat gizi yang membantu dalam proses terapi nutrisi terkait stroke, diantaranya, yaitu : 1. Vitamin A. Vitamin A berperan sebagai antioksidan yang dapat mencegah terbentuknya tumpukan (plak) kolestrol dalam pembuluh darah, misalnya wortel. Penelitian Harvard menunjukkan adanya penurunan risiko terkena stroke hingga 68% pada orang yang mengonsumsi lima porsi wortel dalam seminggu 2. Asam folat. Asam folat dapat menurunkan risiko penyempitan pembuluh darah otak. Asam folat terkandung dalam jenis sayuran, seperti bayam, salada, dan pada buah papaya. 3. Isoflavon. Penelitian di Hong Kong, yang dipublikasikan dalam European Heart Journal, melaporkan bahwa isoflavon meningkatkan fungsi pembuluh darah nadi (arteri) pada pasien stroke. 4. Vitamin C. Vitamin C dan bioflavonoid yang banyak terdapat pada nanas dapat membantu mengencerkan darah, sehingga mengurangi hipertensi. Dengan jauh dari resiko hipertensi, maka risiko stroke



menurun (Farida & Amalia, 2009). Hasil penelitian yang dilakukan oleh Mustaqimah, selama 10 hari terhadap 15 responden yang menderita hipertensi di wilayah kerja Puskesmas Pekauman didapatkan hasil pengukuran tekanan darah sesudah konsumsi mix jus seledri dan jus nanas terjadi penurunan tekanan darah. 



Aromaterapi Aroma terapi pada pasien stroke berfungsi untuk memperlancar sirkulasi darah, getah bening, memperkuat fungsi saraf dan menambah kekuatan otot. Teknik yang digunakan dalam aroma terapi dapat digunakan untuk pemijatan ataupun digunakan untuk berendam dengan cara meneteskan minyak esensial kedalam air hangat.







Terapi Herbal Terapi herbal membantu meningkatkan fleskibilitas pembuluh darah dan menstimulasi sirkulasi darah. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Agita Devi, Ndapajaki, & Riscai Putri (2018) menjelaskan bahwa terdapat pengaruh obat herbal ekstrak wortel dan jambu biji terhadap penderita hipertensi lansia.







Hipnoterapi (Hypnotherapy) Dengan hipnoterapi, penderita stroke memahami apa yang sebenarnya dibutuhkan untuk mencapai kesembuhan sugesti yang diberikan dirancang supaya pasien mau menjalankan tahapan dalam proses penyembuhan dan merasa nyaman tanpa paksaan







Psikoterapi Mengalami gangguan diotak karena serangan stroke dapat menyebabkan penderita mengalami gangguan emosional, seperti depresi. Hal ini disebabkan



oleh



ketidaksiapan



penderita



menghadapi



penurunan



produktivitas setalah terserang stroke, yang dilihat dari ketidakmampuan secara fisik melakukan berbagai aktivitas seperti saat masih sehat. Psikoterapi dapat diterapkan dengan mengajak penderita melakukan hal yang menyenangkan (Farida & Amalia, 2009). Penelitian yang dilakukan oleh



Apriani



Idris



dkk



(2018)menunjukkan



bahwa



motivational



interviewing memiliki pengaruh terhadap penurunan depresi. Hal ini dapat



dilihat dari aspek penerimaan, ekspresi dan kemampuan responden dalam menjelaskan apa saja yang telah dilakukan serta afirmasi responden setelah beberapa kali mendapatkan motivasi dan kunjungan. c. Pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan : 1



Endoseterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis dileher



2



Revaskularisasi



terutama



merupakan



tindakan



pembedahan



dan



manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA 3



Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut



4



Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma



d. Pemeriksaan Saraf Kranial 1. Saraf 1 (olfaktorius) Teknik pemeriksaan dimulai dengan mata klien ditutup dan pada saat yang sama satu lubang hidung ditutup, klien diminta membedakan zat aromatis lemah seperti vanili, cologne dan cengkeh 2



Saraf II (optikus)



Pemeriksaan saraf optikus meliputi tes ketajaman penglihatan, tes lapang pandang dan tes fundus 3. Saraf III (okulomotor), IV (troklearis), VI (abdusen) Pemeriksaan saraf okulomotor, troklearis dan abdusen meliputi pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil, observasi bentuk dan ukuran pupil, perbandingan pupil kanan dan kiri, pemeriksaan refleks pupil, pemeriksaan gerakan bolamata volunter dan involunter 4. Saraf V (trigeminus) Pemeriksaan fungsi saraf trigeminus meliputi pemeriksaan fungsi motorik saraf trigeminus, pemeriksaan fungsi saraf sensorik trigeminus dan pemeriksaan refleks trigeminal 5. Saraf VII Teknik pemeriksaan saraf fasialis adalah dengan menginspeksi adanya asimetri wajah, kemudian lakukan tes kekuatan otot dengan meminta klien memandang keatas dan mengerutkan dahi, selanjutnya klien disuruh



menutup kedua matanya dengan kuat dan bandingkan seberapa dalam bulu mata terbenam dan kemudian mencoba memaksa kedua mata klien untuk terbuka 6. Saraf VIII (vestibulokoklearis/saraf akustikus) Perawat dapat memeriksa fungsi vestibular dimulai dengan mengkaji adanya keluhan pusing, gangguan pendengaran. Pemeriksaan vestibular dapat dengan pemeriksaan pendengaran dengan garputala 7. Saraf IX dan X (glosofaringeus dan vagus) Langkah pertama evaluasi saraf glosofaringeus dan vagus adalah pemeriksaan palatum mole. Palatum mole harus simetris dan tidak boleh miring kesatu sisi. Kalau klien mengucapkan “ah”, palatum mole harus terangkat



secara



simetris.



Reflek



menelan



diperiksa



dengan



memperhatikan reaksi wajah klien waktu minum segelas air 8. Saraf XI (asesorius) Fungsi saraf asesorius dapat dinilai dengan memperhatikan adanya atrofi sternokleidomastoideus dan trapezius dan dengan menilai kekuatan otot tersebut. Untuk menguji kekuatan otot sternokleidomastoideus, klien diminta untuk memutar kepala ke arah satu bahu dan berusaha melawan usaha pemeriksa untuk menggerakkan kepala ke arah bahu yang berlawanan. Kekuatan otot sternokleidomastoideus pada sisi yang berlawanan dapat dievaluasi dengan mengulang tes ini pada sisi yang berlawanan 9. Saraf XII (hipoglosus) Pada pemeriksaan klien disuruh menjulurkan lidahnya yang mana yang akan berdeviasi kearah sisi yang lemah (terkena) jika terdapat lesi upper atau lower motor neuron unilateral. Lessi upper motor neuron dari saraf hipoglosus biasanya bilateral dan menyebabkan imobil dan kecil. Kombinasi lesi upper motor neuron bilateral dari saraf IX,X, XII disebut kelumpuhan pseudobulber. Lesi lower motor neuron dari saraf XII menyebabkan fasikulasi atrofi dan kelumpuhan serta disartria jika lesinya bilateral (Ummaroh, 2019)



TEORI ASKEP A. PENGKAJIAN Pengkajian merupakan tahapan pertama dari suatu proses keperawatan meliputi pengumpulan



data



secara



sistematis



melalui



berbagai



sumber



data.



MenurutWahyuni (2016) fokus pengkajian yang harus dikaji pada pasien Stroke Non Hemoragik meliputi : 1. PENGKAJIAN IDENTITAS a. Nama Nama klien menggunakan insial untuk menjaga privasi klien atas informasi kesehatan(Wahyuni, 2016). b. Umur Faktor umur merupakan faktor yang tidak dapat diubah, faktor umur resiko terjadinya stroke dimulai usiamenderita stroke 2x lipat lebih besar. Seiring bertambahnya usia, penderita stroke paling banyak pada terjadi pada usia 65 tahun dan jarang terjadi pada usia 40 tahun. Proses penuaan dimana semua organ tubuh mengalami penurunan fungsi termasuk pembuluh darah otak menjadi tidak eleastis terutama bagian endotel yang mengalami penebalan dan penyempitan. c. Pendidikan Pendidikan dan kesehatan mempunyai hubungan yang berkaitan, tingkat pendidikan juga menetukan pemahaman seseorang dalam kesadaran kesehatan dan penyakit yang sedang diderita. Beberapa beranggapan apabila tingkat pendidikan baik maka akan mendapatkan pengetahuan dan pemahaman tentang kesehatan yang baik pula. d. Pekerjaan Status pekerjaan seseorang mempunyai hubungan dengan status ekonomi yang mempengaruhi pendapatan didalam keluarga dan umumnya kematian stroke berhubungan dengan keluarga dengan status ekonomi yang rendah. Jenis pekerjaan juga mempengaruhi faktor resiko stroke, seperti jenis



pekerjaan yang memiliki tekanan dalam pekerjaan dan tingkat stress yang tinggi. 2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama : keluhan utama yang muncul berupa kelemahan separuh anggota badan, penurunan kesadaran, tidak mampu makan dan gangguan dalam berbicara b. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluhan mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran, tidak mampu makan, kelumpuhan sebagian badan, dan nyeri kepala. Pengkajian PQRST P : Provokatif/paliatif, yaitu penyebab atau yang menimbulkan masalah, biasanya pasien stroke mengalami jatuh secara tiba-tiba Q : Qualitas, yaitu bagaimana kwalitas/rasanya R : Regio, yaitu lokasi atau bagian tubuh yang mengaami masalah S : Skala, berapa skala yang dirasakan (1-10) dan pengaruh terhadap aktivitas T : Time, kapan hal itu terjadi, berapa lama, tiba-tiba atau bertahap Biasanya timbul secara mendadak c. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Stroke sebelumnya, hipertensi, penyakit jantung, trauma kepala, penggunaan antikoagulan, vasodilator, dan kegemukan, riwayat alkohol, merokok d. Riwayat Penyakit Keluarga : biasanya dari keluarga ada yangmenderita hipertensi, diabetes melitus atau stroke pada masa lalunya. e. Riwayat Psikososial dan Spiritual Peran pasien dalam keluarga, adanya hambatan atau gangguan berinteraksi, stressor ,rasa cemas yang berlebihan, status dalam pekerjaan, kegiatan ibadah selama dirumah dan dirumah sakit. 3. POLA FUNGSI KESEHATAN a. Makan dan minum : gangguan menalan makanan, nafsu makan menurun, mual, muntah, saliva berlebihan, penurunan sensasi (rasa pada lidah, pipi, tenggorokan), kaji kebiasaan makan dan minum sebelum sakit seperti pola makan sehari-hari, waktu, jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi



setiap hari karena jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi juga berhubungan dengan faktor resiko stroke yang dialami klien b. Aktivitas dan Istirahat Kaji aktivitas klien seperti pekerjaan atau aktivitas sehari-hari yang sering dilakukan,kaji waktu dan lamanya istirahat setelah melakukan kegiatan. Adapun kesulitan dalam menjalani aktivitas dan menggangu saat klien istirahat diantaranya : 1) Merasa kesulitan saat beraktifitas karena kelemahan dan paralisis 2) Merasa mudah lelah, gangguan saat istirahat 3) Penurunan kekuatan otot(flaksid, spastik) 4) Gangguan penglihatan 5) Penurunan kesadaran 6) Kesulitan tidur akibat nyeri kepala c. Pola eliminasi 1) BAK : adanya gangguan dalam berkemih inkontinensia urine, anuria 2) BAB : distensi pada abdomen, bising usus menurun 4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum Umumnya tingkat kesadaran cukup namun mendadak mengalami penurunan kesadaran akibat luasnya pembuluh darah yang mengalami penyumbatan. Untuk memeriksa kesadaran gunakan Glasgow coma scale (GCS), berdasarkan respon membuka mata (Eye), Motorik, dan respon verbal Parameter pemeriksaan seperti : Tabel 2.5Pemeriksaan GCS (Glasgow coma scale) Jenis pemeriksaan parameter Membuka mata dengan spontan Atas perintah (suara) Dengan rangsangan nyeri Tidak ada respon Respn verbal/bicara orientasi baik Bingung/kacau Mampu membentuk kata baik, kalimat tidak Bergumam Tidak keluar kata sama sekali



Nilai 4 3 2 1 5 4 3 2 1



Dapat mengikuti perintah Melokalisir nyeri Menghindari nyeri Respon fleksi saat diberi rangsangannyeri Respon ekstensi saat diberi rangsangan nyeri Tidak ada gerakan



6 5 4 3 2 1



Sumber : (Wahyuni, 2016) b. TTV (tanda-tanda vital) : tekanan darah, nadi (brakikardi, takikardi), respirasi, suhu c. Anamnesis : pengambilan anamanesis harus dilakukan dengan teliti untuk menetapkan jenis stroke hemoragik atau non hemoragik d. Pemeriksaan Head to toe 1) Pemeriksaan kepala dan Muka a) Kepala : Kebersihan, adanya hematoma, bekas operasi atau luka dikepala b) Muka : umumnya tidak simetris antara kanan dan kiri c) Mata : Apakah penglihatan terasa kabur (karena kerusakan nervus optikus, gangguan dalam menggerakkan bola mata (Gangguan nervus), gangguan dalam memutar bola mata (Nervus abdusen) 2) Pemeriksaan hidung, mulut dan leher a) Hidung : apakah adanya gangguan penciuman akibat kerusakan Nervus 1 Olfaktorius b) Mulut : gangguan pengecapan akibat kerusakan nervus vagus, kesulitan atau gangguan menelan, adanya Facial Palsy c) Leher : didapati kaku kuduk 3) Pemeriksaan Dada Biasanya didapatkan suara nafas yang ronchi, wheezhing atau suara tambahan lain, pernafasan yang tidak teratur akibat reflek batuk dan menelan yang mengalami penurunan 4) Pemeriksaan Abdomen Didapatkan penurunan gerakan peristaltik usus akibat lama bedrest klien, dan terkadang terdapat kembung



5) Pemeriksaan Genetalia dan Anus Biasanya terdapat incontinensia urine atau retensi urine 6) Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas biasanya pada pasien stroke ditemukan hemiplagi paralisa atau hemiparasi, pengukuran kekuatan otot, normal 5 Nilai 0 : bila tidak ada kontraksi otot Nilai 1 : bila terlihat kontraksi namun tidak ada gerakan sendi Nilai 2 : bila ada gerakan sendi namun tidak melewati grafitasi Nilai 3 : bila dapat melewati grafitasi namun tidak dapat menahan tekanan pemeriksaan Nilai 4 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatannya berkurang Nilai 5 : bila dapat melawan kekuatan tahanan dengan kekuatan penuh 5



5



5



5



Keterangan :



Ekstremitas kiri dan kanan tas (tangan) Ekstremitas kiri dan kanan bawah (kaki)



5. PEMERIKSAAN NERVUS 1) Nervus I (Olfactory) Test fungsi pembauan dengan klien ditutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya tajam seperti kopi, tembaku dan bandingkan dengan hidung kanan dan kiri . 2) Nervus II (Optikus) Test visual dan lapang pandang, test visual dengan satu mata klien ditutup kemudian suruh klien membaca buku atau koran dan bandingkan dengan kanan dan kiri Test lapang pandang dengan klien menutup salah satu sisi mata dan klien melihat hidung pemeriksa dan pemeriksa memegang benda kemudian digerakkan dan beritahu klien jika klien melihat benda



tersebut. 3) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abdicens) Nervus III : respon pupil terhadap cahaya, menyorotkan cahaya senter kemata Nervus IV : kepala klien tegak lurus gerakkan objek kakanan dan observasi apakah adanya nistgamus Nervus VI : minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa kepala menegok 4. 4) Nervus V (Trigeminus) a. Fungsi sensasi : mengusap kapas kearea kelopkak mata atas dan bawah b. Reflek kornea : letakkan kapas diujung mata dan lihat apakah klien berkedip c. Fungsi motorik : minta klien untuk melakukan gerakan mengunyah dan lakukan palpasi pada otot temporal dan massester 5) Nervus VII (Facialis) a. fungsi sensasi : kaji sensasi lidah klien dengan rasa asam, manis, pahit b. fungsi motorik : minta klien untuk tersenyum, meringis, mengerutkan dahi menutup dan membuka mata. 6) Nervus VIII (Austikus) Pemeriksaan pendengaran dengan nenutup satu telinga dan bisikkan ketelinga klien dan bandingkan dengan telinga kiri dan kananKaji keseimbangan klien dengan minta klien berdiri dan berjalan apakah bisa melakukan atau tidak 7) Nervus IX (Glosopharingeal) Meraba bagian belakang lidah dengan menggores pada dinding faring kanan dan kiri 8) Nervus X (Vagus) Reflek menelan dengan menekan dinding pharynx menggunakan tong spatel akan terlihat saat klien menelan Test inspeksi gerakan ovula (saat klien mengucapkan “ah”) apakah simestris dan tertarik keatas 9) Nervus X1 (Accessories)



Minta klien menoleh kesamping melawan tahanan, apakah Strenocledomastoideus terlihat ? Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa menahan bahu klien 10) Nervus XII (Hyplogosus) Mengkaji gerakan lidah saat ber bicara dan menelan, inspeksi posisi lidah, minta klien mengeluarkan lidah dan memasukkan lidah dengan cepat dan minta klien menggerakkan lidah kekanan dan kekiri. 6. PEMERIKSAAN REFLEK (Wahyuni, 2016)



a. Refleks Fisiologis 1) Refleks bicep Lengan fleksi pada siku 90 derajat telapk tangan menghadap kebawah, letakkan ibu jari tangan kita pada biceps ketuk dengan refleks hammer, dan perhatikan fleksi pada siku, rasakan apakah adanya kontraksi biceps 2) Refleks tricep Lengan fleksi sendi siku, posisi menyilang dada, ketuk tenon triceps diatas siku :observasi kontraksi otot tricep berada pada jarak 1-2 cm diatas olecranon 3) Refleks patella/lutut Klien duduk atau baring dengan dibantu posisi reflek sendi lutut ketuk tendon patella dibawah patella sambil observasi kontraksi ekstensi lutut. 4) Refeleks achilles/ankle Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan kaki klien disilangkan diatas tungkai bawah, tendon achilles diketuk dengan refleks hammer, normal gerakan plantar fleksi. b. Reflek Patologi 1) Reflek babinski Lakukan penggoresan pada telapak kaki bagian lateral dari posterion ke anterior, respon positif apabila terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari dan jari lainnya mengalami pengembangan



2) Refleks chaddok Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral dari posterior ke anterior Respon positif apabila ibu jari dorsofelski dan jari-jari lain ikut mekar 3) Refleks schaeffer Tekan pada tendon achilles Amati gerakan ibu jari apakah dorsofleksi dan mekarnya jari-jari (fanning) 4) Refleks openhime Pengurutan pada tibia dari proksimal ke distal secara cepat Amati adanya gerakan ibu jari apakah dorsofleksi dan mekarnya jari-jari 5) Refleks Gordon Memberi penekanan pada otot betis Amati adanya gerakan ibu jari apakah dorsofleksi dan mekarnya jari-jari. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Menurut (Nurarif and Kusuma, 2015) diagnosa keperawatan yang sering muncul padapasien Stroke adalah : 1) Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervus vagus atauhilangnya refluks muntah. 2) Defisit



Nutrisi



berhubungan



berhubungan



dengan



kemampuan



mencernamakanan, pernurunan fungsi nervus hipoglosus, gangguan menelan. 3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparasis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi spasitisitas dan cedera otak. 4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa stroke. 5) erusakan



integritas



kulit



berhubungan



hemiparesis,



hemiplegia,



penurunanmobilitas. 6) Resiko jatuh berhubungan perubahan ketajaman penglihatan. 7) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi ototfacial/oral. 8) Resiko ketidakefektifan jaringan otak berhubungan dengan penurunan aliran darah keotak.



C. Intervensi Keperawata Diagnosis Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



(SDKI)



Intervensi (SIKI)



(SLKI)



Defisit Nutrisi



Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama



Definisi : asupan nutrisi keperawatan 3x dalam 24 (Manajemen Nutrisi) tidak



cukup



memenuhi



untuk jam



diharapkan



kebutuhan nutrisi meningkat dengan 1. Identifikasi status nutrisi



metabolisme



kriteria hasil :



Etiologi :



1. Kekuatan



1. Ketidakmampuan



membaik



mencern makanan



3. Pengetahuan



3. Ketidakmampuan mengabsorbi nutrien 4. Peningkatan kebutuhan metabolisme finansial tidak cukup)



untuk



makan)



intoleransi makanan 3. Identifikasi



perlunya



penggunaan NGT



tentang 5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium



minuman yang sehat



Terapeutik



membaik



1. Fasilitasi menentukan makan



membaik



membaik



pedoman diet 2. Sajikan makanan yang



5. Nafsu makan membaik



stress, 7. Membran



keengganan



dan



4. Monitor asupan makan



psikologis 6. Bising usus membaik



(misal



alergi



pilihan makanan dan



4. Frekuensi



5. Faktor ekonomi (misal



menarik dengan suhu sesuai



mukosa 3. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi



Tanda dan Gejala : dan



Gejala



Mayor Objektif : Berat badan



menurun



minimal 10% dibawah rentang ideal b. Gejala



otot



2. Kekuatan otot menelan



2. Ketidakmampuan



6. Faktor



2. Identifikasi



pengunyah membaik



menelan makanan



a. Tanda



asupan Observasi



dan



4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Edukasi 1. Anjurka posisi duduk, jika mampu 2. Ajarkan diet yang



Tanda



Minor Subjektif : 1.



diprogamkan Kolaborasi



Cepat terasa kenyang



1. Kolaborasi dengan ahli



setelah makan 2. Kram



gizi untuk menentukan



atau nyeri abdomen



jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu



D. IMPLEMENTASI KESEHATAN Implementasi keperawatan adalah tahap asuhan keperawatn dimana perawat



melaksanakan



tindakankeperawatan



sesuai



dengan



rencana



keperawatan dan perwujudan dari tahap perencanaan (Wahyuni, 2016). Fokus Implementasikeperawatan pada pasien Defisit Nutrisi adalah memberikan Nutrisi yang mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi dan masalah pencernaan yang lainnya, memberikan makanan yang mengandung tinggi kalori tinggi protein untuk memenuhi kebutuhan energi dengan tekstur yang lunak atau halus. E. EVALUASI Tahapan akhir dari asuhan keperawatan yaitu evaluasi, evaluasi adalah dimana perawat membandingkan keadaan klien dengan tujuan dan kiteria hasil yang telah ditetapkan. pengisian format yang dipakai dalam evaluasi adalah format SOAP (Wahyuni, 2016) Format SOAP : S : Data Subjektif Data yang didapat dari klien berupa perkembangan dari keadaan berupa apa yang dikatakan klien, dirasakan dan yang dikeluhkan O : Data Objektif Data yang diperoleh dari klien berupa keadaan yang bisa dilihat dan diukur oleh perawat maupun tenaga medis lain A : Analisis Penilaian data subjektif dan objektif mengarah lebih baik atau menurun P : Perencanaan Rencana untuk klien dengan didasarkan dari hasil i analisa data yang berisi kelanjutan perencanaan tindakan apabila keadaan klien menurun atau belum teratasi.



DAFTAR PUSTAKA Hidayat, A. A. and Uliyah, M. (2015) Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Health Books Publishing. Indrawati, L., Sari, W. and Catur Setia Dewi, A. M. F. (2016) Care Yourself Stroke. Penebar PLUS+. Irfan, M. (2010) ‘Fisioterapi bagi insan stroke’. Kemenkes (2018) ‘Apa itu Stroke. Retrieved from Kementrian Kesehatan Republik Indonesia’. Musadir, N. (2019) ‘Laporan Kasus: Stroke Iskemik Pasca Persalinan’, HIPOKAMPUS, 1(1), pp. 33–39. Muttaqin, A. (2008) ‘Pengantar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan’. Noviyanti, R. D. (2014) ‘Faktor risiko penyebab meningkatnya kejadian stroke pada usia remaja dan usia produktif’, Profesi: Media Publikasi Penelitian, 10(01), p. 161492. Nurarif, A. H. and Kusuma, H. (2015) ‘Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA’. NURMAYASARI, D. I. (2019) ‘ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA PASIEN HEPATITIS DI RUANG NURI RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2019’. Poltekkes Tanjungkarang. Oktavianus (2014) ‘Asuhan Keperawatan Pada Sistem Neurobehavior’. Satria, R. D. (2016) ‘Asuhan Keperawatan pada Tuan T dengan Prioritas Masalah Gangguan Pemenuhan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh pada Pasien Stroke Iskemik di Ruang Neurologi di RSUD. dr. Pirngadi Medan’. Sutarwi, S., Bakhtiar, Y. and Rochana, N. (2020) ‘Sensitivitas dan Spesifitas Skor Stroke Literature Review’, Gaster, 18(2), pp. 186–193. Syahlah, A. (2017) ‘Asuhan Keperawatan pada An. H dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar: Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di RS. USU’.



Ummaroh, E. N. (2019) ‘ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CVA (Cerebro Vaskuler Accident) DENGAN GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL Di Ruang Aster RSUD Dr. Harjono’. Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Wahyuni, I. (2016) ‘Penerapan Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Mobilisasi pada Pasien Stroke Non Hemoragik di Ruang Rawat Inap Syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2016’. Wijaya, A. S. and Putri, Y. M. (2013) ‘KMB; Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa)’.