Informed Consent Pelayanan KB [PDF]

Citation preview

Informed Consent Pelayanan KB NAMA FKTP



: Puskesmas/ DPP/ Klinik/Klinik TNI/ Klinik POLRI ………………………………………………………………………………………………………………………..



NAMA DOKTER/BIDAN : ……………………………………………………………………………………………………………………… PEMBERI PELAYANAN : Dokter/Bidan*………………………………………………………………………………………………. ALAMAT FKTP



: ………………………………………………………………………………………………………………………



TELEPON



: ………………………………………………………………………………………………………………………



Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA



: ………………………………………………………………………………………………………………………



ALAMAT



: ………………………………………………………………………………………………………………………



TELEPON



: ………………………………………………………………………………………………………………………



Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang Tua/suami/Keluarga* dari pasien NOMOR KARTU



: ………………………………………………………………………………………………………………………



UMUR



: ………………………………………………………………………………………………………………………



ALAMAT



: ………………………………………………………………………………………………………………………



TELEPON



: ………………………………………………………………………………………………………………………



Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan beruba Keluarga Berencana (KB) jenis…………………………………………….. pada tanggal……………………………...... di Klinik/Puskesmas………………………………………………………………………………………………………………………………….. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tgr,…………………………20……. Dokter/Bidan Pelaksana



(



yang membuat pernyataan



)



(



)