Investigasi Dan Analisa Rca Di FKTP [PDF]

Citation preview

Dr Arjaty W Daud MARS



Insiden Pasien Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC



• Keluarga Pasien • Pengunjung • Karyawan



Laporan Insiden ke Komite K3



Grading Matriks Risiko Investigasi (Sederhana / Komprehensif (RCA) (Lembar kerja Investigasi) Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP Jenis Insiden : Sentinel, KTD Arjaty/IMRK/RCA2020 @arjaty_daud



2



Arjaty Daud Channel



11/11/2020



Arjaty



PENGHALANG / BUDAYA KERJA & ORGANISASI



FAKTOR KONTRIBUSI



DEFENCE BARRIERS



MASALAH /



FAKTOR KONTRIBUSI



KEBIJAKAN PROSEDUR



Kegagalan Arjaty/IMRK/RCA2020 Laten @arjaty_daud



KOMUNIKASI



UNINTENDED ACTION: SLIPS LAPSES



TIM PELATIHAN PERALATAN & SUMBER DAYA



K T D



INTENDED ACTION: VIOLATIONS MISTAKES



KONDISI &LINGK KERJA



Faktor Triger



Kegagalan Aktif3 Arjaty Daud Channel



11/11/2020 Arjaty



Pasien



DESIGN



TUGAS



TINDAKAN



RENCANA



STAF (unik)



FISIK



KEPUTUSAN MNGMN & PROSES DLM ORGANISASI



NATURAL



PASIEN (unik)



HUMAN ERROR/ UNSAFE ACT



ADMINISTRASI



(CMP)



ERROR TYPES



(based on the work of Reason, adapted by NPSA) Basic error types



Violations



Rule & Knowledge Based errors



Intended actions Mistakes Unsafe acts Unintended actions



Routine Reasoned Reckless & Malicious



Skill based errors Memory failures



Lapses Skill based errors Attentional failures



Slips Arjaty/IMRK/RCA2020 @arjaty_daud



4 Arjaty Daud Channel



11/11/2020 Arjaty



Penyebab (Faktor Kontributor)



Solusi



Analisis Immediate Cause Root Cause



Pembelajaran Improve (PDCA)



Investigasi



(Data) Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



5 Arjaty Daud Channel



Rekomendasi 11/11/2020 ( POA ) Arjaty



INVESTIGASI *



Investigasi adalah pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan mencatat kronologis kejadian, mengidentifikasi masalah baik masalah asuhan pelayanan pasien (Care Management Problem (CMP) maupun masalah pelayanan (Service delivery Problem (SDP), mencatat staf yang terlibat dan menentukan siapa yang akan diinterview.



* Pembatasan



kejadian yang diinvestigasi tergantung pada bagian dalam proses pelayanan yang akan ditelusuri seperti kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.



* Investigasi insiden dibagi dalam tiga tingkat yaitu : 1. Investigasi Sederhana (Concise investigation, 2. 3.



investigation, Simple RCA).



Simple



Investigasi Komprehensif (Comprehensive Investigation RCA) Investigasi Sentinel yang berdampak Nasional



Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



6 Arjaty Daud Channel



11/11/2020 Arjaty



PENYEBAB INSIDEN 1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung) Penyebab Langsung (Immediate Cause / Proximate cause) yang merupakan jawaban "mengapa pertama" saat mengidentifikasi penyebab terdekat dari kejadian tersebut dan melibatkan faktor-faktor yang paling dekat dengan asal mula kejadian. Dalam kejadian termasuk setiap kondisi sebelum terjadi KTD dan secara langsung yang mengakibatkan kejadian tersebut. 2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah) Penyebab yang melatarbelakangi yang jika di gali dapat menemukan akar masalah yaitu salah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi atau faktor organisasi) yang berkontribusi atau menyebabkan penyebab langsung dan KTD yang jika dihilangkan, atau dimodifikasi akan mencegah hasil yang tidak diinginkan. Biasanya beberapa akar masalah berkontribusi pada hasil yang tidak diinginkan. 11/11/2020 @arjaty_daud



Arjaty/IMRK/RCA2020



Arjaty Daud Channel



7



Arjaty



Arjaty/IMRK/RCA2020 @arjaty_daud



8 Arjaty Daud Channel



11/11/2020 Arjaty



Tipe Penyebab Immediate / Proximate / Direct Cause :



* Faktor Pasien * Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter) * Faktor tugas * Faktor Lingkungan kerja * Alat Underlying Cause --- ROOT CAUSE



* Faktor Manajemen * Faktor Institusi / Organisasi * Faktor eksternal Arjaty/IMRK/RCA2020 @arjaty_daud



9 Arjaty Daud Channel



11/11/2020 Arjaty



Proximate causes vs Root causes Example : Medication error.



Penyebab langsung



Akar Masalah



Salah label produk



Problem komunikasi



Salah identifikasi



Training staf tidak adekuat Kompetensi esesmen buruk



Teknik pemberian obat tidak tepat (mis. IM diberi IV) Arjaty/IMRK/RCA2020 @arjaty_daud



10 Arjaty Daud Channel



11/11/2020 Arjaty



If you can find the cause(s), you can find the solutions!



Arjaty/IMRK/RCA2020 @arjaty_daud



11



Arjaty Daud Channel



11/11/2020 Arjaty



Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30 Proximate Causes Why ?



Kegagalan Dlm Observasi pasien Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?



Sist Monitoring



Bed alarm rusak



Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?



Nurse Call rusak



Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?



Sarana / Prasarana



Pasien tidak Tahu penggunaa Why ?n Why ? Nurse Whycall ?



Why ? Why ?



SOP Root Cause



Kesalahan mencampur (dispensing) dosis racikan Obat sedasi Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?



Sistem di Farmasi



Kesalahan Cara pemberian Obat sedasi Why ? Why ? Why ?



Training Ketenagaan



ADVERSE EVENT (KTD) Vs IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE KTD KTD KTD KTD KTD KTD



Adverse Event / KTD Treat Symptomatik



KTD KTD KTD



Symptom Immediate Cause



Corrective Action



Root Cause



Preventive Action Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



13 Arjaty Daud Channel



(Treat etiology) Prevent Rekurens Adverse Event



11/11/2020 Arjaty



Differentiating root cause and contributing cause Penyebab ………………… 1



Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada? Tidak = akar masalah



Ya : faktor kontributor



2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau dieliminasi? Tidak = akar masalah



Yes : faktor kontributor



3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden serupa? Tidak = akar masalah



Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



Yes : faktor kontributor



If the answer is “no” to each of the three questions, the cause is a ROOT CAUSE. If the answer is “yes” to any one of the three questions, the cause is CONTRIBUTING CAUSE. 11/11/2020 14 Arjaty Daud Channel



Arjaty



TUJUH LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS



1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi 2. Tentukan TIM Investigator 3. Kumpulkan DATA



(Observasi, Dokumentasi, Interview)



4. PETAKAN kronologi Kejadian



(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)



5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP)



(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)



6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi



(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)



7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



15



Arjaty Daud Channel



11/11/2020



Arjaty



INSTRUMEN UNTUK IDENTIFIKASI PROXIMATE & ROOT CAUSE



*5 Why *Change Analysis *Barrier Analysis *Fish bone Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



16 Arjaty Daud Channel



11/11/2020 Arjaty



5 WHY



•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya. • Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari



Contoh mencari akar masalah :



Effects



“caused by”



Causes



1. Cedera



jatuh



2. Jatuh



Lantai licin



3. Lantai licin



Pipa bocor



4. Pipa bocor



Karet penghubung rusak



5. Karet



Tidak dimaintanance



penghubung rusak Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



17 Arjaty Daud Channel



11/11/2020 Arjaty



ANALISIS PERUBAHAN (CHANGE ANALYSIS) * *



Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?) Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalan efektif atau gagal.



*



Analisis komparativ  Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event  Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual) Kapan digunakan ? 1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi 2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat. 



*



Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



18



Arjaty Daud Channel



11/11/2020



Arjaty



Analisis perubahan / change analysis



baseline comparison



Reality



differences



Ideal



impact  



Membandingkan Reality dengan idealnya Membandingkan teori dengan praktek



Arjaty/IMRK/RCA2018



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



ANALISIS PERUBAHAN (CHANGE ANALYSIS) Langkah2 Analisis Perubahan :



1. 2. 3. 4.



Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1) Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2) Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3) Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam Rekomendasi SOP



Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



INSIDEN



20



Arjaty Daud Channel



APAKAH PERUBAHAN MENYEBABKAN MASALAH



11/11/2020



Arjaty



ANALISIS PENGHALANG (BARRIER ANALYSIS) * *



Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi : 1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden 2. Mengapa penghalang gagal ? 3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ?



Ada 4 tipe “barrier” ; 1. 2. 3. 4.



Physical barier : mis. Bar code Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam, Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan org yg sama Human action barrier : pengecekan “ mark site” Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2 org diberikan paraf.



Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



21



Arjaty Daud Channel



11/11/2020



Arjaty



Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



22



Arjaty Daud Channel



11/11/2020



Arjaty



BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE) Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan asistennya Penghalang / Kontrol sudah Apakah Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan ada? penghalan apa dampaknya? g/ kontrol berfungsi? SOP menyatakan bahwa dokter bedah atau asisten melihat pasien dan cek identitas dan semua hal yang berkaitan dengan operasi termasuk memeriksa tanda operasi



Tidak



1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi dan informasi transfer tidak lengkap. 2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya sebelum tanda operasi diberikan. Akibat terlambat waktu admission maka tanda operasi dilakukan oleh SHO



Benar dan tepat tanda operasi



Tidak



1.



2.



SHO menandai tanda operasi dengan pensil kulit pada sisi yang tidak biasa, yang tidak mudah dilihat oleh dokter bedah. SHO tidak pernah mendapat training mengenai hal ini. Kaos kompresi menghalangi tanda operasi



Arjaty/IMRK/RCA2018



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



How did you know? Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



24



Arjaty Daud Channel



11/11/2020



Arjaty



•



Tiap masalah (CMP/ SDP) dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden. Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.



•



Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP / SDP



Faktor Pasien



Faktor Lingkungan Kerja



Arjaty/IMRK/RCA2020



RCA : Root Cause Analysis



@arjaty_daud



Faktor Fasyankes



Faktor Individu / Staf



Faktor Ekternal 25



Arjaty Daud Channel



11/11/2020



Arjaty



Faktor Staf



FAKTOR KONTRIBUTOR – KOMPONEN – SUB KOMPONEN



Faktor kontribusi



1. Faktor Staf



Komponen



Sub Komponen



Faktor Kognitif Persepsi / Pemahaman Berbasis Pengetahuan / Pemecahan Masalah



Kegagalan Menganalisa / Bertindak berdasarkan Informasi yang Tersedia Masalah dengan Kausalitas Masalah dengan Kompleksitas



Faktor Kinerja / Performance Kesalahan Teknis dalam Penatalaksanaan (Berbasis Fisik - Keterampilan) @arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Kesalahan (Slips (Konsentrasi terpecah) / Lapses / Lupa Arjaty



Faktor Staf Faktor kontribusi



Komponen



Sub Komponen Berbasis Aturan / Prosedur



1. Faktor Staf



Melakukan pemilihan / Seleksi Bias



Kesalahan penerapan Aturan / Prosedur Aturan / Prosedur yang tidak sesuai Bias review Bias Konfirmasi (cenderung berasumsi / beropini tanpa data / fakta



Tingkah laku Masalah Perhatian



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Gangguan konsentrasi



Arjaty



Faktor Staf Faktor kontribusi



Komponen



Sub Komponen Ketidakpedulian / Lupa



1. Faktor Staf



Perhatian berlebihan Hilang konsentrasi Kelelahan / Keletihan Terlalu percaya diri Ketidakpatuhan Pelanggaran Rutin Perilaku Berisiko Perilaku Sembrono Sabotase / Tindak Pidana



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



Faktor Staf Faktor kontribusi 1. Faktor Staf



Komponen



Sub Komponen



Faktor Komunikasi Metode komunikasi



Tertulis Elektronik Lisan



Perbedaan bahasa Awam tentang kesehatan (Health Literacy) Dengan siapa Dengan staf Dengan pasien



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



Faktor Staf



Faktor kontribusi 1. Faktor Staf



Komponen



Sub Komponen



Faktor-Faktor Terkait Faktor Patologis / Penyakit Pasien Klasifikasi Penyakit (ICD IX / ICD X) Masalah penyalahgunaan Faktor Emosi Faktor Sosial



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



Faktor Pasien Faktor kontribusi



Komponen



Sub Komponen



2. Faktor Pasien Faktor Kognitif Persepsi / Pemahaman Berbasis Pengetahuan / Pemecahan Masalah



Kegagalan Menganalisa / Bertindak berdasarkan Informasi yang Tersedia Masalah dengan Kausalitas Masalah dengan Kompleksitas



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



Faktor Pasien Faktor kontribusi 2. Faktor Pasien



Komponen



Sub Komponen



Tingkah laku Masalah Perhatian



Gangguan konsentrasi Ketidakpedulian / Kelupaan Perhatian berlebihan Hilang konsentrasi



Kelelahan / Keletihan Keyakinan berlebihan Ketidakpatuhan Pelanggaran Rutin Perilaku Berisiko Perilaku Sembrono



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



Faktor Pasien Faktor kontribusi 2. Faktor Pasien



Komponen



Sub Komponen



Faktor Komunikasi Sabotase / Tindak Pidana Metode komunikasi



Tertulis Elektronik Lisan



Kesulitan Bahasa Awam tentang kesehatan (Health Literacy) Dengan siapa Dengan Staf Dengan Pasien



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



Faktor Pasien Faktor kontribusi 2. Faktor Pasien



Komponen



Sub Komponen



Faktor-Faktor Terkait Patologis / Penyakit Klasifikasi Penyakit Masalah dengan penyalahgunaan Faktor Emosional Faktor Sosial



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



Faktor Eksternal Faktor kontribusi



Komponen



Sub Komponen



3. Faktor Eksternal Lingkungan alam Produk, Teknologi, Insfrastruktur Pelayanan , Sistim, Kebijakan



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



Faktor Fasyankes Faktor kontribusi



Komponen



Sub Komponen



4.Faktor Fasyankes Kebijakan, Prosedur, Protokol, Proses Keputusan Organisasi , Budaya Organisasi Kerja sama Tim Sumber daya / Beban kerja @arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



Faktor Lingkungan Kerja Faktor Kontribusi 5. Faktor Lingkungan kerja



Komponen



Subkompone n



Lingkungan fisik / Infrastruktur Lokasi yang jauh dari fasilitas pelayanan (Remote area) Asesmen risiko Lingkungan / Evaluasi keselamatan lingkungan Regulasi / Kode yang digunakan saat ini



@arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



MATRIKS INSTRUMEN



INSTRUMEN (5) Mengapa (5 Why)



Diagram tulang ikan (Fishbone Diagram)



KAPAN DIGUNAKAN



DESKRIPSI



KEUNTUNGAN



KERUGIAN



Untuk mengidentifikasi gejala / faktor yg mempengaruhi / penyebab yg sederhana



Pertanyaan mendalam untuk mengidentifikasi akar masalah



Sederhana & efektif. Dapat digunakan untuk individu / kelompok



Sebagian tidak setuju dgn 5 x. Karena Akar masalah bisa > 5, atau < 5 tapi umumnya, dgn 5 x bertanya sudah dapat menemukan akar masalah.



Untuk



Diagram



Mudah



Tidak



mengetahui faktor kontributor suatu masalah Pada masalah multifaset yg panjang atau rantai penyebab yg kompleks



yg digunakan untuk menemukan faktor penyebab masalah tdd 9 faktor



dilaksanakan Tdp display visual dari proses analisis



semua orang merasa nyaman dengan perangkat ini Memerlukan waktu agar familiar Memerlukan pandangan yg luas dari kejadian yg diidentifikasi tdk berhubungan dgn masalah



Arjaty/IMRK/RCA2018 @arjaty_daud



Arjaty Daud Channel



Arjaty



MATRIKS INSTRUMEN INSTRUMEN Analisis Perubahan (Change Analisis)



Analisis Penghalang (Barrier Analysis)



KAPAN DIGUNAKAN



KEUNTUNGAN



KERUGIAN



Jika



sistem, prosedur & peralatan yg awalnya berjalan baik, terjadi perubahan / error Pada penyebab yg tdk jelas, khususnya berguna utk evaluasi kegagalan alat



Metode untuk membandingka n proses yg terjadi dgn proses yg seharusnya



Dapat digunakan pada insiden yg sederhana maupun yang kompleks



Menimbulkan



Dapat



Analisis kritis pengawasan untuk mengidentifika si gagalnya pertahanan



Dapat



Dapat



digunakan secara prospektif & rektrospektif untuk mengidentifikasi adanya penghalang Utk mengidentifikasi penghalang & kegagalan peralatan Arjaty/IMRK/RCA2018 serta prosedur atau masalah administrasi @arjaty_daud



DESKRIPSI



menidentifikasi kontrol tambahan yg dapat mencegah insiden Pendekatan yg sistematik



Arjaty Daud Channel



pertanyaan tentang prosedur yg normal atau proses pada pasien sehingga memerlukan penelitian yg lebih mendalam Nilainya terbatas Seluruh akar masalah mungkin tdk dpt diketahui



menyebabkan stres bagi staf Memerlukan proses agar familiar



Arjaty



* DIFFERENCES



FMEA & RCA RCA



FMEA



* Proactive (proaktif)



* Reactive (Reaktif)



* Specific Process



* Specific Event



* Diagram process flow (Alur



* Diagram chronological



proses0



steps (kronologis kejadian)



* “What could occur?” (apa yang



* “What occurred?” (Apa



mungkin terjadi)



yang sudah terjadi) * Focus on an event’s system failures * Prevents failures from reoccurring (mencegah kegagalan berulang kembali)



* Focusing on a processes potential system failures



* Prevents



failures before they occur (mencegah kegagalan sebelum terjadi)



Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



40



Arjaty Daud Channel



11/11/2020



Arjaty



Investigasi -> AAM/ RCA •Tim •Kumpul data & Identifikasi masalah •Pemetaan Informasi (Tools) •Analisa informasi (Tools)



Rekomendasi & Action Plan



Insiden



Investigasi Sederhana : •Penyebab langsung •Penyebab melatarbelakangi Arjaty/IMRK/RCA2020



@arjaty_daud



41



Arjaty Daud Channel



11/11/2020



Arjaty



TERIMA KASIH



Arjaty Daud Channel



arjaty_daud



Arjaty