Jurnal Pseudophakia Keratopati Bulosa [PDF]

Citation preview

Pseudofakia Keratopati Bulosa



Pricopie Stefan*, Istrate Sanziana*, Voinea Liliana*, Leasu Costin*, Paun Vanessa*, Radu Ciuluvica**



*Ophthalmology Department, Bucharest Emergency University Hospital, Bucharest, Romania **Anatomy Department, “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania Correspondece to: Istrate Sanziana, MD, PhD, Ophthalmology Department, Bucharest Emergency University Hospital, Bucharest, 169 Splaiul Independentei Street, District 5, Bucharest, Romania, Mobile phone: +40726 535 515, E-mail: [email protected] Abstrak Pseudofakia keratopati bulosa ditandai oleh edema stroma kornea dengan bula epitel dan subepitelial akibat hilangnya sel dan dekompensasi endotel melalui trauma selama operasi katarak. Pasien mengalami penurunan penglihatan, robek, dan nyeri yang disebabkan oleh pecahnya bula epitel. Katarak mempengaruhi sekitar 20 juta orang di seluruh dunia, dan komplikasi ini dapat terjadi pada 1 hingga 2% dari operasi katarak. Penelitian ini meninjau etiopatogenesis keratopati bulosa dan perawatan klinis dan bedah yang tersedia untuk penyakit kornea ini. Kata kunci: pengobatan penyakit kornea, bedah kornea, keratopati bulosa, ekstraksi katarak.



Pengantar Kornea adalah struktur kompleks yang bertanggung jawab untuk sebagian besar refraksi mata dan, karena posisi yang sangat terbuka, memiliki peran protektif, bertindak sebagai penghalang fisik terhadap trauma dan infeksi [1,2]. Salah satu sifat terpenting dari kornea adalah transparansinya, yang merupakan hasil dari sejumlah faktor: tidak adanya pembuluh darah, keteraturan dan kelicinan epitel yang menutupi, susunan komponen selular dan ekstraselular dari stroma yang teratur, yang tergantung pada keadaan hidrasi dan metabolisme unsur-unsur di stroma [2].



Kornea memiliki banyak ujung saraf, dengan pleksus subepitelial dan stroma yang lebih dalam, keduanya dipersarafi oleh divisi 1 saraf trigeminus. Hal ini adalah alasan mengapa proses penyakit seperti keratopati bulosa dikaitkan dengan nyeri, fotofobia, dan refleks lakrimasi [1].



Patofisiologi Kornea Rata-rata ketebalan kornea bagian sentral pada manusia dewasa normal adalah sekitar 550μm untuk Kaukasia dan tetap konstan antara dekade kedua dan keenam, namun bervariasi seiring jalannya waktu dan ras [3]. Kornea terdiri atas lima lapisan dari anterior ke posterior: epitel, lapisan Bowman, stroma, membran Descemet, dan endotelium. Komposisi stroma tidak seragam; stroma anterior mengandung rasio yang lebih tinggi dari dermatan sulfat ke keratan sulfat, membuat stroma posterior lebih mungkin membengkak dengan kelebihan air dalam keadaan disfungsi endotel [4]. Studi imunohistokimia menunjukkan bahwa endapan dari komponen matriks ekstraseluler tertentu, seperti fibrilin-1 yang termasuk keluarga protein matriks ekstraseluler yang berkaitan dengan mikrofibril elastis dan tenascin-C, yang merupakan glikoprotein yang sangat penting dalam penyembuhan dan ditemukan di posterior lapisan kolagen atau di daerah fibrotik subepithelial kornea dengan keratopati bulosa [6]. Faktor pertumbuhan dan sitokin mempengaruhi proliferasi sel, peradangan, jaringan parut, dan fibrosis. Peningkatan kadar interleukin-2 (IL-2), interleukin-8 (IL-8), faktor pertumbuhan insulin (IGF1), faktor pertumbuhan (TGF-β) dan faktor sumsum tulang - 4 (BMP-4) ditemukan di kornea dengan keratopati bulosa. Interaksi antara faktor pertumbuhan dan matriks ekstraseluler mendegradasi matriks metalloprotein adalah penting dan dapat menjadi mekanisme hilangnya transparansi kornea [6]. Deturgesensi kornea dipertahankan oleh sel endotel natrium/potassium-activated adenosisne triphospatase) dan dengan ikatan yang kuat antara sel-sel endotel yang membatasi masuknya cairan. Dengan mengeluarkan cairan dari stroma dan membatasi masuknya cairan, selsel endotel mempertahankan susunan teratur kolagen dan menjaga transparansi kornea. Di bagian dengan kepadatan sel endotel yang berkurang, kurangnya ikatan yang kuat antara sel-sel endotel memungkinkan peningkatan masuknya cairan ke dalam stroma. Sel-sel endotel yang tersisa mungkin memiliki konsentrasi Na+, K+-ATPase yang lebih tinggi, sebagai mekanisme kompensasi untuk meningkatkan pengeluaran cairan [4].



Kepadatan sel endotel normal lebih dari 3500 sel/𝑚𝑚2 pada anak-anak dan secara bertahap menurun dengan usia hingga sekitar 2000 sel/𝑚𝑚2 pada orang tua, dengan rata-rata 2400 sel/𝑚𝑚2 untuk orang dewasa [5]. Setelah ini, rata-rata kehilangan sel setiap tahunnya adalah sekitar 0,6 persen dimana perkembangan menjadi edema terjadi ketika kepadatan sel turun di bawah 700 sel/𝑚𝑚2.



Etiopatogenesis Penyebab utama keratopati bulosa adalah hilangnya sel-sel endotel karena trauma pembedahan, terutama dalam operasi katarak pada pasien dekade keenam, dengan atau tanpa lensa implantasi [6,7]. Peningkatan suhu lokal yang berhubungan dengan probe fakoemulsifikasi dapat menyebabkan kerusakan termal pada jaringan kornea yang berdekatan. Kerusakan endotelium dapat disebabkan oleh tingkat irigasi atau aspirasi yang tinggi yang dapat mengakibatkan aliran turbulen dengan partikel lensa yang terhubung dengannya [10]. Selain itu, durasi fakoemulsifikasi yang digunakan selama operasi sangat penting karena energi ultrasonik terkait dengan produksi radikal bebas, reaktif dengan satu atau lebih elektron yang tidak berpasangan di orbit luarnya dan dapat merusak endotelium kornea akibat stres oksidatif [10]. Etiologi lain termasuk distrofi endotel seperti distrofi Fuchs, tumor ruang anterior seperti myxoma, kelainan kongenital, seperti mikrokornea, glaukoma akut dan glaukoma neovaskular, endotelitis herpetik atau pembedahan yang dapat menyebabkan kehilangan sel endotel seperti trabekulectomi, fiksasi skleral lensa intraokular, implan lensa ruang anterior untuk koreksi afakia dan ametropia tinggi, setelah laser argon, keratotomi radial [6]. Keratopati bullous dapat terjadi pada sekitar 1 hingga 2% pasien yang menjalani operasi katarak, yaitu sekitar dua hingga empat juta pasien di seluruh dunia [6].



Pilihan terapi Pengobatan klinis untuk edema kornea harus berdasarkan pada agen hipertonik topikal seperti natrium klorida (5%), obat-obatan anti-inflamasi, antiglaukoma topikal dan/atau sistemik, karena peningkatan TIO bisa membahayakan fungsi sel endotel, kortikosteroid, pelumas dan



kadang-kadang, karena rasa sakit yang dialami oleh pasien, lensa kontak terapeutik untuk memperbaiki gejala [10]. Menurut sebuah penelitian tahun 2015, L-cysteine sistemik memfasilitasi remisi edema kornea ketika diberikan pada periode pasca operasi terhadap pasien setelah operasi katarak, sehingga penggunaan dianjurkan bersamaan pada pasien yang memiliki bakat keratopati bulosa. Peningkatan ekspresi dari beberapa mediator proinflamasi pada tingkat protein epitel kornea ditunjukkan pada pasien dengan edema kornea pseudofakia. Sitokin dan MMP ini, yang merupakan keluarga proteinase ekstraseluler yang mendegradasi protein matriks ekstraseluler, berpartisipasi dalam proses patologis edema kornea pseudofakia dan secara khusus berkontribusi pada degradasi terus menerus lapisan Bowman dan erosi berulang epitel kornea. MMP memiliki peran penting dalam sejumlah proses patologis, termasuk angiogenesis dan penyembuhan luka, di mana degradasi matriks terjadi. MMP diaktifkan oleh "cysteine switch". Semua mode aktivasi menyebabkan disosiasi Cys73 dari atom seng dengan paparan bersamaan dari situs aktif. Berdasarkan anggapan bahwa tingkat L-cystein yang tinggi dapat bertindak sebagai substrat regulasi untuk MMP, studi lebih lanjut harus dilakukan untuk menetapkan peran tambahan dari L-cysteine sistemik pada keratopati bulosa pseudofakia [7] . Penggunaan flap konjungtiva efektif tetapi telah dibatasi oleh hasil kosmetik yang tidak dapat diterima [6].



Transplantasi kornea masih merupakan pengobatan baku emas terhadap pasien keratopati bulosa, karena memberikan perbaikan gejala dan rehabilitasi visual [8]. Beberapa keterbatasan seperti pemulihan ketajaman visual terjadi karena astigmatisme tinggi dan, meskipun kornea adalah jaringan yang paling sering ditransplantasikan dalam tubuh dan tingkat keberhasilan cangkok kornea yang tinggi, terdapat juga risiko penolakan [6,9].



Penetrating keratoplasty mengacu pada transplantasi seluruh ketebalan kornea. Pada prosedur keratoplasty lamelar posterior konvensional (LK) dan keratoplasti endotelial (EK) yang lebih baru, hanya lapisan bagian dalam kornea yang ditransplantasikan dan ada beberapa varian prosedur ini yang mencakup lamellar dalam EK, pengupasan Descemet (otomatis) EK (DSEK atau DSAEK), membran Descemet EK, dan membran Descemet otomatis EK [11].



Teknik



keratoplasty lamelar



posterior membutuhkan keterampilan



bedah dan



menghambat tindakan yang diperlukan di bilik depan, namun hal tersebut memiliki keuntungan risiko penolakan yang lebih rendah dan pemeliharaan permukaan reseptor. Tenik ini merupakan teknik yang menjanjikan, tetapi hilangnya sel endotel lebih besar daripada menembus keratoplasty [6]. Di negara berkembang dengan kekurangan donor kornea dan panjangnya daftar tunggu pasien yang menunggu transplantasi kornea, pasien harus diberikan tindakan untuk memperingan gejala dan, jika mungkin, perbaikan sementara terhadap penglihatan [ 12 ]. Cross linking kolagen kornea (CXL) dengan radiasi Riboflavin dan ultraviolet A (UVA) adalah proses fotokimia yang diperkenalkan oleh Seiler dan Spoerl di University of Dresden untuk pengobatan kelainan ektatik kornea seperti keratoconus dan ectasias post LASIK [13]. CXL kornea dianggap sebagai alat baru dalam perjuangan untuk pengurangan edema kornea yang sementara pada pasien dengan keratopati bulosa. Telah ditemukan untuk meningkatkan transparansi kornea, ketebalan kornea, dan nyeri okular setelah operasi [12]. Mekanisme aksi yang diusulkan adalah bahwa riboflavin menyerap sinar UVA, yang menghasilkan produksi radikal oksigen bebas. Radikal oksigen yang sangat reaktif ini kemudian menginduksi cross-linking kolagen stroma kornea dan memperkuat kornea [13]. Penelitian yang berbeda menunjukkan bahwa CXL kornea meningkatkan transparansi kornea, ketebalan kornea, dan nyeri okular secara signifikan satu bulan pasca operasi. Pemulihan gejala ini mungkin dihasilkan dari pemadatan stroma yang disebabkan oleh CXL dan mengurangi pembentukan bula. Namun, tampaknya tidak memiliki efek jangka panjang dalam mengurangi rasa sakit dan menjaga transparansi kornea [12,14]. Pada tahun 1999, Pires dkk. berhasil menggunakan membran amnion untuk mengontrol rasa sakit pada pasien dengan Keratopati Bullosa. Mereka mengatribusikan hasil tersebut ke berbagai inhibitor protease yang terletak di matriks stroma membran amnion, yang penting untuk mempercepat penyembuhan epitel dan mengurangi ulserasi dan inflamasi stroma [16]. Membran amnion memfasilitasi re-epitelisasi dengan menyediakan substrat yang cocok dan membran basal normal, dengan melakukan migrasi dan adhesi sel epitel. Membran amnion juga dipercaya memproduksi beberapa faktor pertumbuhan yang menyokong sel epitel. Ketika membran amnion diterapkan pada kornea, keratosit yang berasal fibroblas dan miofibroblas



diketahui bermigrasi dari stroma kornea ke dalam stroma amnion. Hal ini memberikan kontribusi dalam fibrosis subepitel dan juga pertumbuhan lapisan epitel amnion ke permukaan kornea [15]. Transplantasi membran amnion efektif dalam mengendalikan rasa sakit pada pasien dengan pseudofakia keratopati bulosa dan tidak menyebabkan neovaskularisasi, tetapi hal ini bukanlah pilihan pengobatan pertama karena membuthkan biaya dan waktu [6,15]. Anterior Stromal Puncture (ASP) adalah pilihan yang sederhana dan intervensi yang populer dalam manajemen dari pseudofakia keratopati bulosa dengan biaya rendah dan komplikasi yang sedikit [6,15,17]. Penelitian imunohistokimia menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi protein matriks ekstraseluler yang penting untuk adhesi sel epitel basal seperti fibronektin, laminin, dan kolagen tipe IV di lokasi tusukan stroma. Sekresi komponen membran basal ini akan meningkatkan adhesi epitel di stroma bagain dasar, yang berhubungan dengan fibrosis subepitel, sehingga menciptakan penghalang untuk penetrasi cairan ke dalam ruang subepitel dan penurunan pembentukan gelembung subepitel [6,15]. Hsu dkk. secara klinis mampu mengkorelasikan peningkatan gejala sakit dengan berbagai tingkat fibrosis subepitel dan perlekatan epitel. Phototerapeutic Keratectomy (PTK) meningkatkan rasa sakit dengan mengurangi ketebalan kornea dan ini akan membantu sel-sel endotel yang tersisa menjaga hidrasi kornea [6]. Beberapa studi melaporkan PTK menjadi elektif dalam pengelolaan pasien dengan keratopati bulosa dari berbagai etiologi; mereka melaporkan bahwa bula menyelesaikan dan nyeri diakhiri pada sebagian besar pasien yang diobati dengan ablasi superficial [19,20]. Pleksus saraf sensorik utama di kornea, yang berasal dari cabang nasosiliar dari divisi ophthalmic saraf trigeminal, terletak di stroma, di wilayah subepitel, dengan kepadatan pleksus lebih rendah dan lebih dalam pada stroma [19]. Alasan untuk perawatan ini adalah ablasi pleksus saraf ini sehingga mengurangi sensasi kornea dan di samping itu, jaringan parut kornea menginduksi peningkatan protein ekstraseluler seperti laminin, fibronektin, kolagen tipe IV dan hemidesmosom yang mempercepat adhesi lebih besar antara epitel dan stroma [6,19]. PTK dalam tampaknya lebih sukses dibandingkan dengan PTK dangkal karena peningkatan jaringan parut terkait juga dapat mengakibatkan peningkatan stabilitas epitel dan



ablasi yang mendalam memiliki efek unggul pada rasa sakit yang berkurang dengan ablasi pleksus saraf di kornea [19]. Alasan yang sama seperti dalam PTK juga digunakan untuk keratekomi lamelar otomatis namun, dalam hal ini, microkeratome tradisional digunakan untuk menghilangkan jaringan kornea. Ini adalah prosedur yang cepat, yang dapat menjadi faktor penting bagi beberapa pasien tua yang memiliki kesulitan dalam menjalani operasi yang lebih lama lagi sambil tetap pada decubitus dorsal [6]. Kesimpulan Meskipun transplantasi kornea merupakan pengobatan dengan hasil terbaik dalam meningkatkan rasa sakit dan ketajaman visual, apa yang harus diingat adalah penelitian untuk pengobatan alternatif untuk pasien yang tidak berpotensi visual atau mereka yang menunggu kornea yang tersedia. Untuk kelompok pasien, terapi klinis, penggunaan terapi lensa kontak, Lcysteine sistemik, tusukan stroma anterior, flaps konjungtiva, transplantasi membran amnion, phototherapeutic keratectomy, dan automate lamelar keratectomy secara signifikan dapat meningkatkan kualitas hidup.