Kuesioner Kadarzi [PDF]

Citation preview

PENGUMPULAN DATA DIAGNOSIS & INTERVENSI KOMUNITAS DESA TANJUNG PASIR, KECAMATAN TELUK NAGA, JUNI 2011



I.



KARAKTERISTIK KELUARGA



Kepala Keluarga Nama: Naba (alm) Usia: tidak tahu Status Pernikahan: Menikah Agama: Islam Suku: betawi Pendidikan: tidak sekolah Pekerjaan: nelayan



Pasangan Nama: Munah Usia: 80 th Status Pernikahan: Menikah Agama: Islam Suku: Betawi Pendidikan: tidak sekolah Pekerjaan: tidak kerja



Anak-anak  Nama: Muhidin ( tidak serumah) Usia: 45 th Pendidikan: SD Pekerjaan: nelayan



Nama: Badariah Usia: 41 th Pendidikan: SD Pekerjaan: dagang



Orang Lain yang Serumah 



Nama: Supriyanto Usia: 43 th Status dalam keluarga: menantu Pendidikan: SD Pekerjaan: nelayan  Nama: selli Usia: 4 th Status dalam keluarga: cucu ibu badariah Pendidikan: belum sekolah  Nama: adi Usia: 4 th Status dalam keluarga: cucu ibu Badariah Pendidikan: belum sekolah  Nama: Fahri Usia: 3 th Status dalam keluarga: cucu ibu Badariah Pendidikan: belum sekolah



Penghasilan per bulan: Rp ± 200.000/hr ( hasil dagangan) Pengeluaran per bulan: tidak tentu



KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR



1



Tabungan: Alamat Rumah: RT02/ RW01 Tanjung Pasir



II.



STATUS SOSIAL DAN KESEJAHTERAAN HIDUP



a. Daerah Perumahan b. Kepemilikan Rumah c. Luas Bangunan d. Luas Halaman e. Bertingkat f. Lantai Rumah g. Atap Rumah h. Dinding Rumah i. Ventilasi j. Jamban k. Penerangan Listrik l. Sumber air minum m. Pembuangan Sampah



III.



: : : : : : : : : : : :



Padat penduduk dan kumuh Sendiri 9x6m 2,63x3m digunakan untuk: tempat dagangan : keramik genteng tembok ada 2 buah, dikamar depan dan di ruang depan tidak ada jika tidak ada di: jamban umum (pinggir pantai) 900 watt sumur kualitas: tidak baik untuk diminum dibuang di pinggir pantai, bikin lubang besar



KESEHATAN KELUARGA



a. Perilaku Kesehatan Keluarga  Kebiasaan merokok  Mandi  Cuci tangan  Olahraga  Cuci pakaian  Jam kerja  Pola istirahat  Rekreasi  Gosok gigi  Cuci rambut  Hewan peliharaan  Ternak  Tambak



: : : : : : : : : : : : :



ya (1-2bungkus/hari) 2xsehari ya tidak di rumah dagang keliling (jam 13.00 – 17.30) cukup tidak pernah pagi dan sore (sewaktu mandi) sore hari tidak ada tidak ada -



b. Riwayat Penyakit Nama: ibu Munah Penyakit: darah tinggi, stroke Berapa kali: sekali Kapan saja: baru saja alami stroke Berobat ke: dokter desa muara Hasil: sembuh



KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR



Nama: badariah Penyakit: batuk, pilek Berapa kali: ga tentu Kapan saja: tidak pasti Berobat ke: beli obat warung Hasil: Sembuh



2



Nama: selli Penyakit: Batuk, pilek, demam Berapa kali: satu bulan 1-2kali Kapan saja: kadang-kadang Berobat ke: bidan Hasil: sembuh sementara



Nama: supriyanto Penyakit: batuk dahak, sakit kepala Berapa kali: satu bulan sekali Kapan saja: kadang-kadang Berobat ke: beli obat warung Hasil: Sembuh sementara



Jumlah keluarga masih sakit : Jumlah keluarga cacat karena sakit : Jumlah keluarga meninggal karena sakit : 1



IV.



c. Riwayat Kehamilan Kehamilan ke-1 Usia ibu: tidak tahu ANC: tidak pernah Tablet Fe: Vit A: Vit B Komplek: Tempat melahirkan: rumah Melahirkan ditolong: dukun Cara melahirkan: normal Penyakit saat hamil: tidak ada Bayi: normal Berat bayi lahir: tidak tahu



Kehamilan ke-2 Usia ibu: tidak tahu ANC: tidak pernah Tablet Fe: Vit A: VitB Komplek: Tempat melahirkan: rumah Melahirkan ditolong: dukun Cara melahirkan: normal Penyakit saat hamil: tidak ada Bayi: normal Berat bayi lahir: tidak tahu



d. Makanan dan Imunisasi Bayi Anak ke-1: Muhidin ASI: 2 tahun PASI: MPASI: bubur (usia 4 bulan) Imunisasi: tidak pernah Tempat imunisasi: -



Anak ke-2: badariah ASI: 2 tahun PASI: MPASI: bubur(usia 4 bln) Imunisasi: tidak pernah Tempat imunisasi: -



POLA KONSUMSI MAKANAN KELUARGA



a. b. c. d.



Pola makan Sumber masakan Gizi seimbang Kebiasaan jajan



: : : :



2xsehari masak nasi+ikan ya



KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR



3



LAMPIRAN



Kuesioner Laporan Diagnosis dan Intervensi Komunitas mengenai, pengetahuan masyarakat tentang KADARZI di desa Tanjung Pasir Kec. Teluk Naga, RT 02, RW 01, Periode Mei-Juni Tahun 2011 DATA UMUM 1.



Tanggal pengumpulan data



: 3 Juni 2011



2.



Nama Pewawancara



: Yenni Prasetya



I.



DATA RESPONDEN



1.



Nama



: Badariah



2.



Status Dalam Keluarga



: anak



3.



Usia



: 42 th



4.



Alamat



: RT 02/RW01 Tanjung Pasir



5.



Pendidikan



: SD



6.



Pekerjaan



: Dagamg



7.



Penghasilan



: Rp. 200.000/hr



8.



Berapa Jumlah Anggota Keluarga Yang Tinggal di Rumah : 6 orang



II. SUMBER INFORMASI dan PENGETAHUAN Buatlah tanda (x) pada jawaban yang anda anggap benar. 1. Apakah anda tahu tentang KADARZI ? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) 2. Jika ya, Dari mana anda tahu tentang KADARZI ? 1. PUSKESMAS



3. Media ( Koran,tv)



2. Tenaga kesehatan/ kader setempat 4. teman



3. Apakah saudara ketahui ada program KADARZI ? Tidak tahu …………………………………………………. 4. Sebutkan macam-macam KADARZI yang anda ketahui? Tidak tahu..............................................................................



KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR



4



5. Apakah saudara ingin menerapkan program KADARZI dikeluarga anda (setelah dijelaskan tentang KADARZI)? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) 6. Jika Ya/Tidak berikan alasannya ? Biar semua keluarga sehat, gak sakit-sakitan ……………………………… 7. Tahukah anda makanan bergizi itu bermanfaat untuk anak : 1. Ya (1) 2. Tidak (0) 8. Jika Ya, untuk apa manfaatnya.............................................................................. 9. Apakah anda tahu manfaat ASI untuk anak balita 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, apa saja manfaatnya………………………………………………………… 10. Apakah anda tahu ikan mempunyai protein yang tinggi? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, apa saja proteinnya…tidak tahu jenis nya……... 11. Tahukah anda makan ikan berguna untuk pertumbuhan badan anak balita ? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, kenapa?.............................................…………………………..



III. SIKAP Berikan tanda silang (x) pada angka 1 atau 2 jika benar : 1. Disaat umur balita membutuhkan konsumsi makanan bergizi: 1. Setuju (1) 2. Tidak setuju (0) 2. Makanan berprotein penting untuk anak-anak untuk menghindari gizi buruk: 1. Setuju (1) 2. Tidak setuju (0) 3. Untuk kekebalan tubuh anak perlu diberikan Air Susu Ibu pertama kali 1.Setuju (1) KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR



5



2.Tidak setuju (0) 4. Anak yang sakit-sakitan biasanya kurang nafsu makan 1.Setuju (1) 2. Tidak Setuju (0) 5. Sebaiknya sering membujuk anak agar mau makan 1. Setuju (1) 2. Tidak setuju (0) 6. Anak yang kurang nafsu makan sebaiknya diperhatikan 1. Setuju (1) 2. Tidak Setuju (0) 7. Makanan yang bervariasi sangatlah penting memenuhi gizi anak 1. Setuju (1) 2. Tidak setuju (0) Jika setuju kenapa................................................................................................................ 8. Apakah anda merokok ? 1. Ya 2. Tidak Jika ya, kenapa? 9. Berapa bungkus perhari biasanya anda menghabiskan rokok ? 1. < 1 bungkus/hr



3. > 2 bungkus /hr



2. 1-2 bungkus/hr



10. apakah cucu anda suka jajan? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) 11. berapakah uang yang dihabiskannya perhari ? 1. < Rp 1000,-



3. > Rp 5000,-



2. Rp 1000 – Rp 5000 12. Jenis jajanan apa yang sering dibeli oleh anak anda? Es kenong, cilok, maenan…………………



IV. Pertanyaan Tentang Makanan & Gizi 1. Siapa yang menyiapkan makanan Anda? 1. Saya menyiapkan makanan sendiri.



KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR



6



2. Seseorang memasak untuk saya. 3. aku pergi keluar untuk sebagian besar makanan. 2. Siapa yang melakukan belanja makanan? 1. saya belanja sendiri. 2. Seseorang membantu saya dengan berbelanja. 3. Seseorang toko bagi saya 3. Seberapa sering Anda makan makanan berikut? Tandai pilihan yang tepat. 1. tidak pernah 2. Sarapan dan makan sore 3. Makan siang 4. Makan malam 4. Berapa banyak porsi sayuran yang Anda makan dalam hari-hari biasa? a. Empat atau lebih b. Dua atau tiga c. Satu atau tidak ada 5. Berapa banyak porsi buah yang Anda makan dalam hari-hari biasa? (Satu porsi biasanya satu sepotong kecil, atau ½ cangkir kaleng, dimasak) a. Tiga atau lebih b. Dua c. Salah satu 6. Seberapa sering ikan muncul pada menu mingguan Anda? a. Dua atau lebih b. Sekali c. Jarang atau tidak pernah 8. Ketika Anda berbelanja untuk roti, pasta, nasi, sereal, atau biji-bijian lain, seberapa sering Anda beli gandum ? a. Selalu b. Kadang-kadang c. Jarang atau tidak pernah 9. Manakah dari berikut ini yang paling Anda mungkin menggunakan: a. Canola atau minyak zaitun b. Minyak jagung c. Mentega atau margarin 10. Apa jenis susu yang biasanya kamu minum? KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR



7



a. Bebas lemak b. 1 atau 2 persen c. Seluruh susu d. Susu kedelai e. Tak satupun 11. Apa yang biasanya Anda minum ketika haus? a. Air b. Jus buah c. Regular soda manis d. Diet soda e. Kopi atau teh f. Lain _______________________ V. TRADISI SETEMPAT 1. Apakah ada tradisi / kebiasaan tentang makanan ? 1.Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, apa saja.................................................................................................................. 2. Apakah ada kebiasaan (budaya) masyarakat melarang makanan sesuatu 1.Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, apa saja....................................................................................................................... 3. Apakah ikan termasuk yang dilarang makan berlebihan ? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, Kenapa.................................................................................................................... 4. Apakah karena takut cacingan dan perut buncit pada anak jika makan ikan berlebihan ? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Tidak, kenapa udah biasa, dan gak kenapa-kenapa........................................... 5. Apakah faktor ekonomi salah satu penyebab anda melarang anak balita makan ikan berlebihan ? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) 6. Apakah ada kebiasaan lain mempengaruhi badan anak balita menjadi kurus? KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR



8



1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, apa kebiasaan itu.................................................................................... 7. Jika anak anda tidak mau makan, apakah anda berusaha mencari factor penyebabnya? 1. Ya 2. Tidak Jika Ya, apa penyebabnya…………………………………………………………………….. Jika tidak, kenapa lagi males makan aja biasanya karena jajan melulu……….



VI. KETERSEDIAAN PANGAN 1. Salah satu kebutuhan paling penting dalam rumah tangga adalah pangan (makan) 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, Kenapa....................................................................................................................... 2. Kalau tidak ada pangan (makan) berakibat penyakit busung lapar dan gizi buruk pada anak balita 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, Kenapa......................................................................................................................... 3. Pangan (makan) yang di maksud adalah nasi dan kawan nasi yang bergizi 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, kenapa tidak tahu................... Jika Tidak, makanan apa yang lainnya.................................................................................... 4. Apakah anak balita, anda berikan susu formula 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Tidak, apa saja............................................................................................................... Jika Ya, berapa kali sebulan biasanya sebulan 2 kali................................................ 5. Apakah anda ada ketersediaan pangan untuk sehari-hari 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Tidak, usaha apa saja............................................................. KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR



9



6. Apakah anak balita, ada anda berikan makan kacang hijau? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya,sebulan berapa kali..................................................................................................



VII. FASILITAS KESEHATAN 1. Adakah fasilitas Puskesmas di tempat saudara 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Tidak, apa saja fasilitas kesehatan lain........................................................................ 2. Ketika anak balita anda sakit pernahkah dibawa ke puskesmas terdekat? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Tidak, dibawa kemana Bidan terdekat dengan rumah..................... 3. Pernahkah anak anda di imunisasi ke Posyandu ? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) JikaTidak,kenapa anak saya sehat semua, gak ada yg sakit..................................... 4. Pernahkah anda bawakan anak keposyandu untuk menimbang ? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika tidak, kenapa : tidak tahu manfaat nya......................................................... 5. Adakah anak balita anda mendapatkan makanan tambahan dari Puskesmas atau Dinas Kesehatan ? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, Makanan apa saja......................................................................................................... 6. Adakah kunjungan Ibu PKK /kader memberikan fasilitas lain ? 1.Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, apa saja fasilitas itu....................................................................................................... 7. Tahukah anda tentang Puskesmas ? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR



10



Jika Ya, untuk apa berobat kalo sakit 8. Tahukah anda tentang posyandu ? 1. Ya (1) 2. Tidak (0) Jika Ya, untuk apa tidak tahu manfaatnya…



KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR



11