Kuisioner Kadarzi [PDF]

Citation preview

Nama Responden



:



No. Responden



:



No. Tlp



:



A. KETERPAPARAN GIZI



A1.



A2.



A3.



Apakah ibu pernah memperoleh informasi mengenai Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) dalam 1 tahun terakhir?



1. Ya, pernah



Berapa kali ibu mendapat informasi tersebut dalam 1 tahun terakhir?



1. Kurang dari 3 kali



Dari mana ibu memperoleh informasi tersebut? (Jawaban bisa lebih dari 1)



2. Tidak Tidak pernah (Langsung ke F)



2. 3 kali atau lebih



a. Televisi b. Radio c. Koran/ Majalah Tabloid d. Poster/ Pamplet e. Lainnya, sebutkan.....



A4.



Informasi Kadarzi apa yang ibu dapatkan? (Jawaban boleh lebih dari 1)



a. Untuk mewujudkan Kadarzi harus melaksanakan perilaku gizi seimbang dalam keluarga. b. Dengan melaksanakan perilaku Kadarzi akan meningkatkan status gizi anggota keluarga.



1.Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak



1. y



c. Keluarga harus mengkonsumsi makan beraneka ragam. d. Lainnya, sebutkan.........



A5. BERIKAN JAWABAN PERTANYAAN BERIKUT SESUAI DENGAN PENDAPAT ANDA !



A5a. Hubungan sehari-hari untuk keluarga yanga baik terdiri makana pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah



1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju



A5b. Semua garam baik digunakan memasak makanan untuk keluarga



1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju



A5c. Anak balita tidak perlu diberi vitamin A



1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju



A5d. Makanan yang bergizi adalah makanan yang harganya mahal



1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju



A5e. Anak balita perlu mendapatkan suplemen gizi



1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju



A5f. Anak balita tidak perlu dilakukan penimbangan berat badan tiap bulan



1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju