Kuesioner Penyampaian Informasi [PDF]

Citation preview

KUESIONER PENYAMPAIAN INFORMASI (mohon diisi untuk meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas Baradatu, kami menjamin kerahasiaan identitas responden. Terimakasih) Nama Responden Alamat



: …………………………………………. : ………………………………………….



Pilih salah satu jawaban (lingkari jawaban yang anda pilih) 1. Apakah petugas pendaftaran sudah menyampaikan hak dan kewajiban pasien, informasi tentang pelayanan yang ada di puskesmas, daftar tarif, tempat rujukan, dan informasi lainnya terkait dengan puskesmas pada anda? a. Sudah b. Belum c. Tidak tahu 2. Jika sudah (pertanyaan no 1 anda jawab dengan huruf a / sudah), bagaimana caranya? a. Dibacakan / diterangkan langsung b. Disuruh membaca di poster atau papan pengumuman c. Diberi leaflet / brosur 3. Apakah penyampaian informasi itu bermanfaat untuk anda? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu, saya mau segera dilayani, jadi tak memperhatikan 4. Jika belum / tidak tahu (pertanyaan no 1 anda jawab b atau c), menurut anda apakah anda memerlukan informasi tentang puskesmas disampaikan pada anda? a. Ya, perlu b. Tidak perlu 5. Jika pertanyaan no 4 anda jawab dengan Ya,perlu (huruf a), tolong sebutkan dengan cara apa : a. Disampaikan langsung b. Diberi leaflet / brosur c. Dipasang di poster / banner / pengumuman d. Cara lain :…………………………….(sebutkan) 6. Jika pertanyaan no 4 anda jawab dengan Tidak perlu (huruf b), mohon sebutkan apa alasannya : …………………………………. Terimakasih atas peran serta anda untuk meningkatkan pelayanan puskesmas Baradatu,……………………………………. 2016



Nama Petugas : ……………………………….. KUESIONER PENYAMPAIAN INFORMASI (mohon diisi untuk meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas Baradatu, kami menjamin kerahasiaan identitas responden. Terimakasih) Nama Responden Alamat



: …………………………………………. : ………………………………………….



Pilih salah satu jawaban (lingkari jawaban yang anda pilih) 7. Apakah petugas pendaftaran sudah menyampaikan hak dan kewajiban pasien, informasi tentang pelayanan yang ada di puskesmas, daftar tarif, tempat rujukan, dan informasi lainnya terkait dengan puskesmas pada anda? d. Sudah e. Belum f. Tidak tahu 8. Jika sudah (pertanyaan no 1 anda jawab dengan huruf a / sudah), bagaimana caranya? d. Dibacakan / diterangkan langsung e. Disuruh membaca di poster atau papan pengumuman f. Diberi leaflet / brosur 9. Apakah penyampaian informasi itu bermanfaat untuk anda? d. Ya e. Tidak f. Tidak tahu, saya mau segera dilayani, jadi tak memperhatikan 10.Jika belum / tidak tahu (pertanyaan no 1 anda jawab b atau c), menurut anda apakah anda memerlukan informasi tentang puskesmas disampaikan pada anda? c. Ya, perlu d. Tidak perlu 11.Jika pertanyaan no 4 anda jawab dengan Ya,perlu (huruf a), tolong sebutkan dengan cara apa : e. Disampaikan langsung f. Diberi leaflet / brosur g. Dipasang di poster / banner / pengumuman h. Cara lain :…………………………….(sebutkan) 12.Jika pertanyaan no 4 anda jawab dengan Tidak perlu (huruf b), mohon sebutkan apa alasannya : …………………………………. Terimakasih atas peran serta anda untuk meningkatkan pelayanan puskesmas



Baradatu,……………………………………. 2016



Nama Petugas : ………………………………..