Lampiran 31.A Form Izin Kerja Dingin Rev.1 [PDF]

Citation preview

Lampiran 31.A. Form Izin Kerja Dingin



IZIN KERJA DINGIN ( COLD WORK PERMIT ) PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk (..........................................................................................) (diisi sesuai wilayah operasional perusahaan :SBU/kantor pusat/proyek) NO. ............/I-002/ IT ..................../Wilayah .................... /Tahun .......... Form I-065/0.52/F.02 No.Rev 00 A. UMUM



E. SAFETY CHECKLIST



Nomor



:



Tanggal pengesahan Masa Berlaku



: : Tanggal Waktu : : :



Lokasi Pekerjaan Pelaksana Pekerjaan Uraian Pekerjaan



B. SUMBER BAHAYA ALAT/KEGIATAN  Listrik  Gas, …………  Alat listrik  Bahan kimia  Moving part  Bising  Crane  Kejatuhan  Generator/ compressor



Item : :



a. Jalur tersebut sesungguhnya telah : 1 Dibebaskan dari tekanan 2 Dikosongkan atau drain 3 Diisolasi dengan : - Blanking - Dilepas - Kerangan dikunci - Diberi label



s/d s/d



 Ergonomi  Paparan Panas Matahari  Bertekanan  Getaran  Mudah terbakar  Penggunaan Bahan Kimia  Biologi  Cold cutting  Media Panas / Dingin



 Lifting  Uji Bertekanan  Drilling  Kalibrasi  Lainnya



 Bongkar Muat  Pengecatan  Lainnya



C. ALAT PELINDUNG DIRI    



Kepala/Wajah Safety Helmet Safety Glass Goggle Face Shield



Telinga  Ear Plug  Ear Muff



Ketinggian  Full Body Harness  Safety Line  Others………..



   



Half Mask Respirator Full Face Respirator Dust Mask SCBA/Airline Set



Tangan Cotton Glove Leather Glove Rubber Glove Chemical Glove



   



Coverall Chemical Suit Apron Life Vest



4 Didorong atau flush dengan air 5 Steaming out or Purging 6 Dinginkan secara alamiah atau mekanis Semua pekerjaan disetujui untuk penggalian Perlu dengan ijin kerja yang lain. Perlu dilakukan uji kandungan gas Semua penggerak utama peralatan listrik telah : 1 Diisolasi dan diberi label.



Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak



2 Perlu pemeriksaan ulang.



Ya/Tidak



F. PENGESAHAN



Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan



: :



Jabatan Tanggal



: :



Saya sendiri telah memeriksa lokasi dan keadaannya, ijin ini menjamin untuk pekerjaan pada saat beroperasi.



c. ……...………………………………………………………………………………. d. ……...………………………………………………………………………………. e. ……...……………………………………………………………………………….



Penanggung Jawab Area Nama :



Validasi : Waktu Mulai



Selesai



Pelaksana Nama Inisial



Tanda tangan



:



Jabatan Tanggal



: :



Pengawas Nama



inisial



Catatan :



Lembar ke : 1 Putih 2 Merah Muda 3 Hijau



: Pelaksana Kegiatan : Penanggung Jawab Area : Pemilik Pekerjaan



4



: Fungsi Pengawas (HSSE/Konstruksi) IT PMO



Biru



Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak



Badan



D. DOKUMEN PENDUKUNG a. ……...………………………………………………………………………………. b. ……...……………………………………………………………………………….



Hari



Keterangan



Saya memahami semua tindakan pencegahan dan akan menghubungi Pejabat Operasi yang berwenang.



Pernapasan    



Kaki  Safety Shoes/Boot  Safety Rain Boot  Electrical Shoes/Boot



b. c. d. e.



Status