Laporan Kasus Anak Dengan Sesak Napas [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ANAK DENGAN SESAK NAPAS



Kelompok : Trikaya Cuddhi



22010113130154



Dewi Sartika



22010113140155



Clarin Hayes



22010113130156



Lutfi Aulia Rahman



22010113130157



Delvi Wahyu Oktaviani U



22010113140158



PENGUJI dr. Adhie Nur Radityo, Msi.Med, Sp.A



KEPANITERAAN JUNIOR KASUS NYATA DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP/RSUP DR. KARIADI SEMARANG 2016



LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Dipresentasikan: Jumat, 9 Desember 2016



Dosen Penguji,



dr. Adhie Nur Radityo, MSi.Med, Sp.A



Residen Pembimbing



dr. Ricky Wibisono



LAPORAN KASUS



1. A. IDENTITAS PASIEN Nama



: An. LW



Tanggal Lahir



: 19 Juni 2014



Umur



: 2 Tahun 5 Bulan 14 Hari



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: Belum sekolah



Alamat



: Kendayaan RT 02 RW 16, Weleri, Kendal – Jawa Tengah



Agama



: Islam



Nomor CM



: C512605



Tanggal Masuk



: 1 Desember 2016



B. IDENTITAS ORANG TUA Nama Ibu



: Ny. M



Umur



: 30 Tahun 3 Bulan 20 Hari



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Pendidikan



:-



Agama



: Islam Alamat



: Kendayaan RT 02 RW 16, Weleri, Kendal – Jawa Tengah



Nama Ayah



: Tn. AC



Umur



: 43 Tahun 5 Bulan 17 Hari



Pekerjaan



: Buruh



Pendidikan



:-



Agama



: Islam Alamat



: Kendayaan RT 02 RW 16, Weleri, Kendal – Jawa Tengah



2. ANAMNESIS (Alloanamnesis) A. DATA DASAR Data didapat dari anamnesis terhadap orangtua pasien pada tanggal 5 Desember dan 6 Desember 2016, pukul 16.00. Keluhan Utama Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 2 hari SMRS, anak mengalami batuk (+) terus-menerus, dahak susah keluar, pilek (+), keluar acairan dari telinga (-), mimisan (-), dan gusi berdarah (-). Anak kemudian dibawa ke IGD RSDK karena keluhan batuk dan sesak napas. Anak diberi infus RL dan oksigen karena kadar oksigen di dalam darah anak berkurang yaitu sebesar 86%. Anak belum bisa makan makanan padat karena belum bisa mengunyah e.c, global development delay. Diare (-), BAK nyeri (-), BAB susah (-). Anak mengalami FT< OT< TW, rutin di BKIA. Riwayat anak lahir spontan aterm dengan berat badan lahir 3800 gram di bidan. Usia 3 hari, anak mengalami kejang (-). Anak saat ini berusai 2,5 tahun belum bisa berdiri dan saat berbicara belum bisa merangkai kata. Anak kemudian mengalami diare disertai panas tinggi yaitu 38,1oC dan perut kembung. DIsebutkan oleh ibunya bahwa suhu tubuh anak selalu sedikit di atas normal yaitu 37.5oC sejak baru lahir. Tiga hari setelah anak lahir, anak mengalami



kejang yang tidak disertai dengan demam yang langsung dibawa ke rumah sakit oleh orangtua anak. Kejang tersbeut disertai dengan batuk. Diare cair, berlendir, terdapat ampas, dan tidak terdapat darah. Anak direncanakan untuk dialakukan sirkumsisi karena terdapat fimosis di penisnya, kemudian direncanakan pula untuk dilakukan endoskopi melalui mulut untuk melihat kondisi dalam saluran pencernaannya. Terhadap batuk, diberikan antibiotic ampicillin, tetapi karena ditemukan antibiotic yang lebih sesuai dari hasil maka obat diganti dengan ceftriaxone. Saat ini suhu tubuh pasien stabil dan batuk-batuk pasien sudah (-). Dilakukan pemeriksaan fisik dengan reflex patella (+), babinsky (-), LK 47.5cm, panjang badan 91 cmdenyut nadi 160 kali/menit Riwayat Penyakit Dahulu



Penyakit yang lalu Diare Kejang



Keterangan + Saat berusia 3 hari.



Riwayat atopi? Riwayat Penyakit Keluarga    



Riwayat atopi atau alergi keluarga? Riwayat anggota keluarga dengan keterlambatan perkembangan? Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti ini Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kejang demam



Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai teknisi keliling dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama ayah dan ibu. Tante dan nenek Rumah tinggal tidak berada di dekat pabrik, dan jauh dari jalan raya. Keluarga pasien tidak memelihara hewan. Pasien merupakan anak pertama. Biaya kesehatan ditanggung oleh JKN NON PBI, dan saat ini dirawat di bangsal anak kelas 3 (C1L1).



Kesan : status ekonomi cukup



B. DATA KHUSUS Riwayat Perinatal 



Riwayat Prenatal



: Pasien lahir dari Ibu G1P0A0. Ibu pasien rutin



melakukan antenatal care di dokter spesialis kandungan. Tidak ada riwayat minum obat-obatan dan jamu. Sakit selama hamil disangkal. Lama kehamilan? 



Usia ibu ketika hamil? Riwayat Natal : Melahirkan spontan di bidan, melahirkan dalam kondisi normal cukup bulan, tidak terdapat permasalahan dalam kelahiran pasien, lahir







langsung menangis, BBL normal (3800 gram). Riwayat Postnatal : Sesak (-), kuning (-), biru (-), kejang (+) --> dirawat di mana? Diagnosis apa?



Riwayat Makan dan Minum Pasien mendapatkan ASI hingga berusia 4 bulan, karena produksi ASI ibu yang kurang, pasien mendapatkan ASI dan susu formula. Sejak usia 13 bulan, pasien hanya mengonsumsi susu formula sebanyak 15 botol per hari (120 cc / botol). Pasien tidak mengonsumsi makanan karena memiliki riwayat muntah setelah makan sereal saat usia 8 bulan dan sejak saat itu pasien menolak untuk mengonsumsi makanan. Kesan : Pasien belum bisa makan dan hanya minum susu formula. Kuantitas minum susu saat sakit berkurang. Riwayat Imunisasi Imunisasi



Berapa



BCG Difteri Tetanus Pertusis Polio Hepatitis B Campak Parotitis Rubela Hemofilus Influenza Tipe B



kali 1x 3x 3x 3x 4x 4x 1x 3x



Umur 1 bulan 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan 9 bulan 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan



Tipus Abdominalis Cacar air Kesan : Imunisasi dasar lengkap, Imunisasi ulangan tidak dilakukan?? Pasien ini dilakukan imunisasi DPT dan polio ulang usia 18 bulan dan dilakukan imunisasi campak ulang usia 2 tahun. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak  Pertumbuhan: BB satu bulan yang lalu 13,3 kg, kemudian pada pengukuran terakhir saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan BB 14 kg. TB pasien satu bulan yang lalu 87 cm, TB pasien saat ini 91 cm. Lingkar lengan atas 15,2 cm, lingkar kepala 47,5 cm. Kesan pertumbuhan: N1/N2/T1/T2/T3? 



Perkembangan: Usia anak saat ini 2 tahun 5 bulan, anak bisa berbicara dengan perbendaharaan kata sebanyak 1 kata, belum bisa merangkai kata menjadi kalimat, perkembangan ini tidak sesuai untuk anak normal dengan usia 29 bulan, pasien sudah mulai bisa berjalan apabila ada sesuatu yg di pegang dan menyusun 2 balok setelah mendapaat fioterapi okupasi, pasien mengalami sedikit kesulitan untuk menentukan arah sumber suara, kesulitan fokus saat melihat kearah atas. Masukkan riwayat terapi perkembangannya. Kesan : Perkembangan bahasa, motorik kasar, motorik halus dan sosialisasi terlambat.



Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua Ibu pasien menggunakan KB post melahirkan 3. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Desember 2016 pukul 16.30 WIB di ruang C1L1. Pasien merupakan anak laki-laki berusia 2 Tahun, 5 bulan, 18 Hari Berat Badan (BB): 14 kg Tinggi Badan (TB): 91 cm a. Keadaan umum : Tampak tidak sesak, kurang aktif, tampak lemas, ikterus (-), pucat (-), kesan



gizi kurang. Kesadaran : Compos mentis b.



Tanda vital : Tekanan Darah



: 100/90 mmHg



Heart rate



: 140 x/menit



Saturasi oksigen



: 99%



Napas



: Frekuensi 30x / menit, reguler, kedalaman cukup



Suhu



: 37,1°C axilla



Nyeri



: Skala wajah Wong Baker 0



Keadaan Tubuh Kulit



:



sawo matang, tidak pucat, tidak tampak pioderma.



Kepala



:



lingkar kepala 47,5 cm, kesan mesosefal.



Rambut



:



hitam, tidak mudah dicabut



Mata



:



tidak ada edema palpebra, konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata cowong (-).



Pupil



:



isokor Ø3 mm/Ø3 mm, refleks cahaya direct dan indirect normal



Telinga



:



tidak didapatkan discharge, tragus tidak nyeri tekan, refleks cahaya membran timpani positif, tidak ditemukan perforasi, tidak ditemukan adanya bulging.



Hidung



:



napas cuping (-),discharge (-)



Bibir



:



tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis



Mukosa



:



tidak kering, tidak pucat, tidak tampak stomatitis



Lidah



:



tidak ada atrofi papil



Tenggorok



:



tonsil: T2-T2 hiperemis, tidak tampak detritus,



Mulut



kripte tidak melebar, uvula di tengah Faring



:



mukosa tidak hiperemis



Gigi geligi



:



dalam batas normal



Leher



:



simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe regio colli, kaku kuduk (-)



Aksila



:



tidak ada pembesaran kelenjar limfe aksila



Dada



:



bentuk dada pectus carinatus, simetris statis dinamis,



tidak tampak iga gambang, retraksi epigastrial (+) Paru Inspeksi



:



simetris statis dinamis, tidak ada retraksi



Palpasi



:



stem fremitus kanan sama dengan kiri



Perkusi



:



sonor seluruh lapangan paru



Auskultasi



:



suara dasar: vesikuler normal ; Hantaran (+/+),ronkhi



(-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi



:



ictus cordis tak tampak



Palpasi



:



ictus cordis teraba di linea medioclavicularis sinistra SIC IV, tidak ada kuat angkat, tidak melebar



Perkusi



Auskultasi



:



:



Batas kanan



: sela iga IV garis parasternal kanan



Batas kiri



: sela iga IV garis midclavicula kiri



Batas atas



: sela iga II garis parasternal kiri



bunyi jantung I dan II normal, tidak ada bising, tidak \ ada gallop



Abdomen Inspeksi



:



datar, spider nevi (-), caput medusae (-)



Auskultasi



:



bising usus (+) normal



Palpasi



:



supel, turgor kulit normal, tidak teraba massa, ballotemen ginjal normal, tidak didapatkan nyeri tekan, Hati



: tidak teraba



Limpa : tidak teraba Perkusi



:



timpani, pekak sisi normal, tidak ada pekak alih



Inguinal



:



tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe inguinal



Genital



:



laki-laki, orificium uretra eksterna tidak hiperemis,



fimosis (+) Anggota gerak



superior



Gerakan



simetris



Kekuatan



sulit dinilai



inferior sulit dinilai



Tonus Trofi



spastik



spastik



eutrofi/ eutrofi



eutrofi/ eutrofi



Klonus



-/-



Refleks Fisiologis



+ normal/ + normal



Refleks Patologis Sensibilitas



+ normal/ + normal



-/sulit dinilai



-/sulit dinilai



Edema



-/-



-/-



Sianosis



-/-



-/-



Pucat



-/-



-/-



Palmar eritema



-/-



Pemeriksaan N.craniales N. I



: Sulit dinilai.



N.II, III



: Refleks cahaya normal.



N.III, IV, VI



: Gerak bola mata normal.



N.V, VII



: Refleks kornea normal.



N.VIII



: Respon pendengaran normal.



N.IX, X



: Refleks menelan normal.



N. XI



: Menoleh normal.



N.XII



: Deviasi lidah tidak ada.



Pemeriksaan Antropometri Berat badan



:



14 kg



Tinggi badan



:



87 cm



Berat badan ideal



:



14,5 kg



WAZ



:



-1,43



HAZ



:



-0,33



WHZ



:



1,86



IMT



:



18,3 kg/m2 .



LiLA



:



15,2 cm.



Head circumference



:



47,5 cm, Z score = .



Status gizi



:



gizi kurang.



Kesan : Gizi kurang, perawakan normal



Kebutuhan 24 jam Cairan



Kalori



Protein



Kebutuhan 24 jam



1150 mL



1305 kkal



17.8 gram



Infus D5 ½ NS 8 x 150 mL



240 mL 1200 mL



40.8 kkal 1200 kkal



0 gram 43.5 gram



Pediasure Total Persentase



1440 mL 125%



1240.8 kkal 95%



43.5 gram 244%



4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hematologi tanggal 01 Desember 2016 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Hitung Jenis  Eosinofil  Basophil  Batang  Segmen  Limfosit  Monosit Trombosit RDW MPV



Hasil 9,3 30,3 4,41 21,1 68,7 30,7 2



Satuan g/Dl % 10^6/Ul Pg FL g/Dl 10^3/Ul



Nilai Normal 11,00 – 13,00 36 – 44 3 – 5,4 23,00 – 31,00 77 – 101 29,0 – 36,0 5,5 – 15,5



1 0 2 12 71 10 634 17,7 -



% % % % % % 10^3/Ul % FL



3–5 0–2 2–5 25 – 70 20 – 40 4–9 150-400 11,6 – 14,8 4,0 -11,0



Kesan : 



Eritrosit: Anisositosis ringan ( Normositik, mikrositik)







Trombosit: Estimasi jumlah meningkat ( Trombositopeni)







Leukosit: Estimasi jumlah menurun ( Limfositosis)



Pemeriksaan Kimia Klinik 02 Desember 2016 Pemeriksaan Glukosa Sewaktu Ureum Kreatinin Elektrolit  Natrium  Kalium  Chlorida



Hasil 105 8 0,32



Satuan mg/Dl mg/dl mg/dl



Nilai Normal 80 – 160 15 – 39 0,60 – 1,30



136 3,1 104



mmol/L mmol/L mmol/L



136 – 145 3,5 – 5,1 98 – 107



Kesan : Penurunan hasil Ureum dan Kreatinin Pemeriksaan Radiologi 02 Desember 2016 COR



: -



CTR = 48%



-



Bentuk dan letak jantung normal Retrosternal dan retrocardiac space tak menyempit.



PULMO



:



-



Corakan vaskuler tampak meningkat



-



Tampak bercak pada perihiler kanan kiri dan parakardial kanan



-



Tampak penebalan hilus kanan dan kiri



-



Tak tampak pelebaran mediastinum



Hemidiagfragma kanan setinggi Costa 9 – 10 posterior Sinus costofrenicus kanan kiri lancip KESAN: 



Cor tak membesar







Gambaran bronkopneumonia







Penebalan hilus kanan kiri curiga gambaran limfadenopati.



Pemeriksaan Sputum (ET) 03 Desember 2016 a. Pewarnaan BTA BTA



(-) / Negatif



Leukosit



>25 / LPK



b. Pewarnaan Gram Diplococcus Gram (+)



(+) / Positif



Kuman Bentuk Batang



(+) / Positif



Gram (-) c. Pewarnaan Jamur Yeast Cell



(+) / Positif



Pseudohifa



(+)/Positif



Pemeriksaan Urine Rutin 03 Desember 2016 Makroskopis Warna



: Kuning



Kejernihan



: Jernih



Mikroskopis Berat jenis



1,005



1,003-1,025



pH



7



4,8 – 7,4



Protein



Negatif



mg/dl



Negatif



Reduksi



Negatif



mg/dl



Negatif



Urobilinogen



Negatif



mg/dl



Negatif



Bilirubin



Negatif



mg/dl



Negatif



Aseton



Negatif



mg/dl



Negatif



Nitrit



Negatif



Negatif



Sedimen Epitel



7,7



/ul



0,0 - 40



Epitel tubulus



6,5



/ul



0,0 – 6



Lekosit



2,1



/ul



0,0 – 20



Eritrosit



4,7



/ul



0,0 – 25



Kristal



0,1



/ul



0,0 – 10



Sil.patologi



0,12



/ul



0,0 – 0,5



Sil. Hialin



0,12



/ul



0,0 – 1,20



Yeast cell



0,00



/ul



0,0 – 25



Bakteri



293,8



/ul



0,0 – 100



Sperma



0,0



/ul



0,0 – 3



Kepekatan



9,1



ms/cm



3 - 27



Pemeriksaan Imunoserologi 03 Desember 2016 Anti Toxoplasma IgG



0



IU/ml



negatif



Anti Toxoplasma IgM



0,02



IU/ml



negative



Procalsitonin



0,1



ng/ml



resiko sepsis



Anti CMV IgG



73



IU/ml



positif



Anti CMV IgM



0,10



IU/ ml



negative



5. DAFTAR MASALAH No



Masalah Aktif



Tanggal



N



Masalah Pasif



o 1



Sesak napas



01/12/2016



2



Batuk



01/12/2016



3



Demam



01/12/2016



4



Diare Gangguan



06/12/2016



perkembangan Anemia CMV IgG (+) Bakteri feses 293.8 Ptosis Gerakan bola mata abnormal OD



1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)



1 ASSESMENT Bronkopneumonia Diare cair akut tanpa tanda dehidrasi Gangguan perkembangan global Anemia mikrositik hipokromik dd/ defisiensi besi, thalassemia Ptosis Gerakan bola mata abnormal Suspek infeksi CMV kongenital 2



RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Bronkopneumonia



Tanggal



Initial plan Dx



: Foto thorax, kultur sputum



Rx



:    



Mx



Oksigen nasal 2L / menit Infus D5 ½ NS 5 tpm Injeksi ceftriaxon 1gram / 24 jam Parasetamol 150 mg / 4-6 jam peroral :







Keadaan umum, tanda vital (laju pernapasan, suhu, nadi)







Distres respirasi, saturasi oksigen tiap 4 jam



Ex



:  



Menjelaskan mengenai gejala penyakit anak dan komplikasi. Menjelaskan bahwa prognosis anak baik jika pengobatan terus dilanjutkan dan dikontrol secara teratur.



2. Diare tanpa dehidrasi Initial plan Dx



:-



Rx



:   



Mx



Infus RL 8 tpm 100-200 mL oralit tiap BAB Zinc 20 mg / 24 jam selama 10 hari



: 



Keadaan umum, tanda dehidrasi, frekuensi BAB, konsistensi feses



Ex



:   



Menjelaskan mengenai gejala penyakit anak dan komplikasi. Menasihati ibu untuk menjaga asupan cairan anak. Mengajarkan kepada ibu untuk segera menghubungi petugas kesehatan bila anak memiliki gejala berak cair lebih sering, muntah, sangat haus, makan dan minum sangat sedikit, timbul demam, berak berdarah, tidak membaik dalam 3 hari.



3. Gangguan perkembangan Initial plan



Dx



: KPSP, Denver II, BERA



Rx



: Fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara



Mx



: Perkembangan motorik kasar, motorik halus adaptif, bahasa, dan personal sosial



Ex



:  



Menjelaskan mengenai gejala penyakit anak dan komplikasi. Mengajarkan kepada orang tua untuk selalu memberikan stimulasi







perkembangan pada anak lebih sering, apabila mungkin setiap saat. Mengajarkan kepada orang tua cara melakukan stimulasi intervensi.



4. Fimosis Initial plan Dx



:-



Rx



: Konservatif dan tunda sirkumsisi



Mx



: Produksi urin



Ex



:  



Menjelaskan mengenai gejala penyakit anak dan komplikasi. Mengajarkan kepada orang tua untuk menjaga kebersihan penis







anak terutama setelah BAK. Memberikan edukasi kepada orang tua agar tidak melakukan retraksi preputium secara paksa karena dapat menimbulkan luka.