Laporan Kasus Anak Ged 1 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPRAWATAN PADA An.G DENGAN DIAGNOSA GASTROENTERITIS DIRUANG ANGGREK RSUD SALATIGA



Disusun Oleh : ARFIAN ERI ARMANDA 2007111



PRODI S1 KEPRAWATAN UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG TAHUN 2020/2022



1



1



1



1



PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK A. IDENTITAS KLIEN Insial



: An.G



Tempat/tanggal lahir : 28/04/2021 Alamat



: Jl. ekotirto



Nama ayah



: Tn.I



Nama ibu



: Ny. B



Pendidikan ayah



: SMA



Pendidikan ibu



: SMA



Pekerjaan ayah



: Wiraswastaa



Pekejaan ibu



: IRT



Agama



: Islam



Suku/bangsa



: Jawa



Diagnosa Medis



: GE



B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Keluhan utama Saat masuk Rumah sakit : Ibu mengatakan masuk rumah sakit karena buang air besar cair selama 3 hari, nafsu makan menurun Keluhan saat pengkajian : Klien mengatakan mencret,bab kurang lebih 6xsehari,makan minum kurang Ampas (-) Bab cair (+) Muntah (+) Berwarna kuning (+) Cair (+) Mual (+) Kembung (-) Darah (+) Alasan Masuk Rumah Sakit :



1



2 Ibu mengatakan masuk rumah sakit karena BAB cair sejak 3 hari yang lalu, dala sehari BAB 5x cair berwarna kuning tidak ada ampa dan nafsu makan meurun C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Masa Prenatal Jumlah kunjungan ANC : 3 kali Tempat : Di klinik kebidanan Pendidikan kesehatan yang diperoleh: 2. Masa Intra natal : Lama persalian : 5 jam Komplikasi persalinan : Tidak ada Tempat melahirkan: Di rumah sakit 3. Masa post natal: Usaha nafas



: Ada



Apgar Score



: Apgar score anak normal



Trauma Lahir



: Tidak ada



Keluarnya urin/BAB



: Ada



D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada Hopitalisasi : Ibu mengatakan anaknya baru pertama kali dirawat Operasi : Tidak ada Pengobatan yang diperoleh : Tidak ada Alergi : Tidak ada alergi No



Jensi imunisasi



1 2



BCG DPT (I,II,III)



3



POLIO (I,II,III,IV) Campak Hepatitis



4 5



Waktu pemberian 1 bulan DPT I (2 bulan), DPT II (3 bulan dan DPT III (4 bulan) Polio I dan II (6 bulan) 9 bulan 0 bulan



Reaksi setelah pemberian Tidak ada reaksi Demam Demam Demam Tidak ada reaksi



E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 2



3 Sosial Ekonomi : Ibu mengatakan mata penghasilannya hasil kerja dari suaminya Lingkungan Rumah : Ibu mengatakan Penyakit Keluarga : Tidak ada Genogram : Ket.symbol genogram :Pria F.



: Wanita



: Pasien



RIWAYAT SOSIAL Yang mengasuh : Ibu dan ayah Hub.dengan anggota keluarga



: ibu dan ayah kandung



Hub.dengan teman sebaya : Klien mengatakan hubungan dengan teman sebayanya tidak ada masalah Pembawaan secara umum : Tidak ada Lingkungan rumah : Klien mengatakan lingkungan rumahnya tidak kotor G. KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT 1.



POLA NUTRISI Frekuensi makan : 2 x/hari



2.



Nafsu makan : (



) Baik



( √ ) Kurang



(



) Mual



(



) Muntah



POLA ELIMINASI Buang Air Besar (BAB) - Frekuensi



:



5 x/hari



- Warna



:



Kuning kecoklatan



- Waktu



:



.sore



- Bau



:



khas



- Konsistensi



:



Cair



- Keluhan



:



Tidak ada



:



5x/hari



Buang Air Kecil (BAK) -



Frekuensi



3



4



3.



-



Warna



:



Kuning jernih



-



Jumlah



:



1000 cc



-



Keluhan



:



.Tidak ada



POLA KEBERSIHAN DIRI Mandi -



Frekuensi



:



2 x/hari



-



Sabun



:



( √ 1 x/hari



) Ya (



) Tidak



) Pagi (



) Sore



Oral hygiene -



Frekuensi



:



-



Sabun



: ( √ (



) Setelah makan



Cuci rambut



4.



-



Frekuensi



:



2 x/hari



-



Shampoo



:



( √



Lama tidur



:



7 jam/hari



Tidur siang



:



(



) Ya (



) Tidak



POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR ) Ya



(



√ ) Tidak



H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: Sedang



Tingkat Kesadaran



: Composmentis



Coma Glasgow Scale : Respon motorik Respon Bicara



:6 :5



Respon Membuka Mata : 4 Total



: 15



Tanda-tanda Vital : S



: 36,9 ˚C



N



: 100 x/ menit



Spo2 : 98% RR



: 124 4



5



Integument



:



-



Warna



: sawo matang



-



Ikterik



: Tidak ada



-



Turgor



: Lembab



-



Rash



: Tidak ada



-



Petekie



: Tidak ada



-



Tanda Lahir



: Tidak ada



Kepala



:



-



Inspeksi



: Bulat



-



Palpasi



: Tidak ada benjolan



Mata



:



-



Ukuran / Bentuk : 3 mm, bentuk simetris



-



Kelopak mata



: Tidak ada masalah



-



Bola mata



: Tidak ada kelainan



-



Pupil



: Isokohor



-



Gerakan Bola mata : Tidak ada kelainan



-



Alis Mata



Telinga



: Simetris :



-



Ukuran



-



Jumlah Kartilago: 3-4



-



Kanal Auditori



Hidung -



Bentuk



: Simetris : Tidak ada kelainan : : Simetris 5



6 -



Letak



: Ditengah-tengah wajah



-



Kepatenan



-



Konfigurasi Tulang Hidung : Tidak ada masalah



Mulut



: Paten



:



-



Letak



: Dibawah hidung



-



Bibir



: Mukosa lembab



-



Gerakan Lidah : Tidak ada kelainan



-



Palatum



: Ada



-



Dagu



: Tidak ada kelainan



-



Saliva



: Ada, tidak ada peradangan



Leher



:



-



Inspeksi



: Tidak ada kelainan



-



Palpasi



: Tidak ada pembesaran



-



Kelenjar Tiroid



: Tidak ada



Dada Paru



: Tidak ada kelainan



-



Inspeksi



: Sesak



-



Palpasi



: Tidak ada kelainan



-



Perkusi



: Tidak ada



-



Aukultasi



: Terdengar ronchi



-



Suara tambahan : ronkhi basah / ronkhi basah halus / ronkhi basah kasar / ronkhi kering / krepitasi/ pleura friction rub



Jantung -



Inspeksi



: Tidak ada masalah



-



Palpasi



: ada di ICS 5 midclavicularis



-



Auskultasi



: Teratur



-



Bunyi jantung



: Teratur



Abdomen -



Inspeksi



: Tidak ada masalah 6



7 -



Palpasi



: Tidak ada benjolan



-



Bising Usus :25x/menit



System reproduksi



:



-



Inspeksi



: Tidak ada masalah



-



Palpasi



: Tidak ada benjolan



Punggung



:



-



Inspeksi



: Tidak ada kelainan



-



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



Genitalia



: Tidak ada masalah



Ekstremitas



:



-



Inspeksi



: Tidak ada masalah dan kelainan



-



Palpasi



: Tidak ada nyeri



-



Jumlah Jari : Lengkap



-



Pergerakan sendi: Ada tidak ada keterbatasan



I. INFORMASI PENUNJANG Diagnosa Medik



: GEA



Pemeriksaan Diagnostik NO



: Laboratorium



PEMERIKSAAN



HASIL



NILAI NORMAL



1



Hemoglobin



11,1 gr%



13-16gr%



2



Hematokrit



32,8



37-43%



3



Leukosit



5,53



4000-11000 mm3



4



Trombosit



637.000



4-6 jt mm3



7



8



ANALISA DATA



NO 1



SYMPTOM (DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF)



Data subjektif : - Ibu mengatakan anaknya mencret5 - klien mengatakan badan anaknya lemas klien mengatakan perutnya sakit karena mencret Data objektif : -



2



3



ETIOLOGY (PENYEBAB)



PROBLEM (MASALAH)



Proses infeksi



Diare



Ketidakmampuan mencerna makanan



Risiko defisit nutrisi



Krisis situasional



Ansietas



Anak tampak lemah Nadi 100x/menit Respirasi 20x/menit Peristaltic 28X/menit



Data subjektif :  Ibu mengatakan anaknya nafsu makan dan minum menurun Data subjektif :  Klien tampak tidak menghabiskan porsi makan ¾ porsi Klian tampak tidak selera makan Data subjektif : Ibu mengatakan anaknya menangis ketika perwat menghampirinya Data objektfi : Anak tampak takut



8



9



DIAGNOSA KEPERAWATAN



NO 1 2 3



DIAGNOSA KEPERAWATAN Diare berhubungan dengan proses infeksi Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan Ansietas berhubunga dengan krisis situasional



NAMA JELAS



9



10



10



11 INTERVENSI KEPERAWATAN



TGL



DIAGNOSA KEPERAWATAN (DS & DO)



Diare berhubungan dengan proses



TUJUAN (HASIL YANG DIHARAPKAN & KRITERIA EVALUASI)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharpakan diare teratasi. Dengan kriteria hasil : a.



Minum cairan secara adekuat b. Diare jadi berkurang c. Memantau jumlah dan konsistensi feses Mengkonsumsi serat dengan jumlah adekuat



Risiko defisit nutris berhubungan Setelah dilakukan dengan faktor psikologis tindakan keperawatan (keengganan untuk makan) selama 3x8 jam



INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter Manajemen diare a. b. c. d.



RASIONALTINDAKAN



a.



Monitor tanda dan gejala diare Amati turgor kulit secara berkala b. Pantau intake dan output Berikan tindakan nonfarmakologi c. (pemberian infus rl 15 tpm) d.



1. Monitor asupan makanan 2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium



TANDATANGAN & NAMA JELAS



Agar mudah mendapatkan data yang tepat sebab akibat dari penyebab diare Tanda gejala diare apabila tidak dipantau akan terjadi komplikasi Turgor kulit yang kering menandakan terjadi hidrasi Intake output yang sesuai dan ideal tidak terjadi dehdirasi



1. Guna untuk mengetahu sejauh mana klien mengahabiskan porsi 11



12 diharapkan status nutrisi 3. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein membaik. Dengan kriteria 4. Berikan suplemen makanan, hasil : jika perlu 5. Kolaborasi pemberian medikasi - Porsi makanan sebelum makan (mis. Pereda yang dihabiskan nyeri, antiemetik), jika perlu meningkat - Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat Berat badan membaik Ansietas berhubungan krisis situasional



dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan tingkat ansietas menurun. Dengan kriteria hasil : Verbalisasi cemas menurun Perilakukan tegang menurun



1. Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal) 2. Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 3. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan 4. Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan 5. Diskusikan perencanaan  realistis tentang peristiwa yang akan datang 6. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami



makan 2. Hasil pmeriksaan mampu mengetahui klien kekurang nutrisi 3. Makan tinggi kalori mampu emningkatkan berat badan e. Mengurangi klien keluhan muall muntah



1. Untuk mengetahui sejauh tingkat kecemasan 2. Lingkungan yang nyaman mampu menruunkan kecemasan 3. Untuuk mengurangi kecemasan 4. Pemberian informasi yang jelas mampu menurunkan kecemasan 5. Untuk mengurangi kecemasan



12



13 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN NO



HARI/TGL



1



Senin, 05 Des 2022



JAM



DIAGNOSA KEPERAWATAN Diare berhubungan dengan proses infeksi



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO) Melakukan pengkajian tanda dan gejala diare Hasil : Data subjektif : - Ibu mengatakan anak mencret 6x - Ibu mengatakan badan anaknya lemas Data objektif :



EVALUASI ( SOAP) S : Ibu mengatakan anak masih mencret



- Anak tampak lemah - Tekanan darah 90/60 mmHg - Nadi 102x/menit - Respirasi 20x/menit - Suhu 38,20C - Spo2 : 98% - Kulit tampak kering - Bab cair (+) - Berwarna kuning (+) - Ampas (+) - Lendir (-) - Darah (+) Melakukan kolaborasi dokter dalam pemberian cairan infus RL 15 tpm makro



-konsistensi encer



O :-Anak tampak lemes, kulit klien tampak kering, -diare sehari 6 kali



-TD:90/60mmhg -Nadi : 102x/menit -suhu : 38,2C A : Masalah diare belum teratasi P: -observasi ttv pasien



Hasil : 2



Risiko defisit nutrisj berhubungan dengan ketidakmampuan



Tetesan lancer Tidak ada macet



Mengkaji asupan makanan Hasil :



S: Ibu mengatakan nafsu makan anaknya



13



14 mencerna makanan



-



Ibu mengatakan nafsu makan anaknya menurun Ibu mengatakan anak hanya makan 3 sendok makan Klien tampak tidak menghabiskan porsi makan ¾ porsi Klian tampak selera makan



belum membaik, makan masih sedikit O: Klien tampak kurang selera makan, makan yang disedikan tidak habis A:



Memantau berat badan



Masalah risiko defisit nutrisi belum teratasi



Hasil : - Berat badan sebelum sakit 23 kg - Berat badan sejak sakit 25 kg Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein



P: Intervensi dilanjutkan



Hasil : -



Pemberian makan tinggi kalori dan protein diberikan dengan diet bubur Memberikan suplemen makanan, jika perlu Hasil : -



3



Ansietas berhubunagn dengan krisis situasional



Klien diberikan obat penambah darah Fe (+)



Memantau dan mengkaji ansietas Menciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan Melakukan pedekatan yang tenang dan meyakinkan Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami



S :O : Anak takut dengan perawat.muka tegang A : Masalah ansietas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan



14



15



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO



HARI/TGL



1



Selas, 06 Des 2022



JAM



DIAGNOSA KEPERAWATAN Diare berhubungan dengan proses infeksi



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO) Melakukan pengkajian tanda dan gejala diare Hasil : Data subjektif : - Anak mengatakan mencret 5x - Anak mengatakan badannya lemas Data objektif :



EVALUASI ( SOAP) S : Anak mengatakan masih mencret



- Anak tampak lemah - Tekanan darah 90/60 mmHg - Nadi 102x/menit - Respirasi 20x/menit - Suhu 38,20C - Kulit tampak kering Melakukan kolaborasi dokter dalam pemberian cairan infus RL 15 tpm makro



P :Intervensi dilanjutkan



O :Anak tampak lemes, kulit klien tampak kering, A : Masalah diare belum teratasi



Hasil : 2



Risiko nutrisj berhubungan



Tetesan lancer Tidak ada macet Infus masih terpasang



Mengkaji asupan makanan



S: Ibu mengatakan nafsu makan



15



16 dengan ketidakmampuan mencerna makanan



Hasil : -



anaknya pelan-pelan membaik Ibu mengatakan nafsu makan anaknynya pelan-pelan membaik Klien mengatakan anaknya hanya makan 6 sendok makan Klien tampak tidak menghabiskan porsi makan ½ porsi Klian tampak selera makan



Ansietas berhubunagn dengan krisis situasional



Klien tampak selera makan, makan yang disedikan tidak habis A: Masalah risiko defisit nutrisi belum teratasi



Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein



P:



Hasil :



Intervensi dilanjutkan -



3



O:



Pemberian makan tinggi kalori dan protein diberikan dengan diet bubur



Memantau dan mengkaji ansietas Menciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan Melakukan pedekatan yang tenang dan meyakinkan Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami



S :O : Anak masih takut dengan perawat.muka tegang A : Masalah ansietas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan



16



17



NO



HARI/TGL



1



Rabu, 07 Des 2022



JAM



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN



DIAGNOSA KEPERAWATAN Diare berhubungan dengan proses infeksi



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO) Melakukan pengkajian tanda dan gejala diare Hasil : - Klien mengatakan mencret tida ada lagi Melakukan kolaborasi dokter dalam pemberian cairan infus RL 15 tpm makro



EVALUASI ( SOAP) S : Anak mengatakan mencret tidak ada lagi



Hasil :



A : Masalah diare teratasi



2



Risiko defisit nutrisj berhubungan dengan ketidakmampuan



Tetesan lancer Tidak ada macet Infus masih terpasang



Mengkaji asupan makanan Hasil : -



Ibu mengatakan nafsu makan anaknynya pelan-pelan membaik



O :Anak tampak sebelumnya



lebih tenang dari



P :Intervensi dihrntikan



S: Ibu mengatakan nafsu makan anaknya pelan-pelan membaik



17



18 mencerna makanan



-



Klien mengatakan anaknya hanya makan 6 sendok makan Klien tampak tidak menghabiskan porsi makan ½ porsi Klian tampak selera makan



O: Klien tampak selera makan, makan yang disedikan tidak habis A:



Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Hasil :



P: -



3



Ansietas berhubunagn dengan krisis situasional



Masalah risiko defisit nutrisi belum teratasi



Pemberian makan tinggi kalori dan protein diberikan dengan diet bubur



Memantau dan mengkaji ansietas Menciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan Melakukan pedekatan yang tenang dan meyakinkan Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami



Intervensi dilanjutkan



S :O : Anak tidak takut lagi A : Masalah ansietas teratasi P : Intervensi dihentikan



18